胰腺小实性-假乳头状瘤多层螺旋CT表现

李俊林，张晓琴，王　琦，王丽娜

胰腺小实性-假乳头状瘤多层螺旋CT表现

李俊林1，张晓琴1，王琦1，王丽娜2

目的:描述胰腺小实性-假乳头状瘤（SPTP）在多层螺旋CT上的影像特征。方法:回顾分析经手术、病理证实的13例小SPTP多层螺旋CT表现,总结其影像特点。结果：13例小SPTP平均长径约2.3 cm，影像特征圆形9例，卵圆形3例，分叶状1例；纯实性11例，实性合并小囊2例，边缘光滑12例，不规则1例；边界清楚9例，模糊4例；包膜存在3例；钙化3例；均匀强化7例，不均匀强化6例；胰管扩张2例；胰腺实质萎缩1例。结论：小SPTP与大的典型SPTP影像特征不相同，大多表现为纯实性结节，边界锐利，渐进性强化，对于邻近胰腺实质缺乏继发性改变。

小实性-假乳头状瘤；胰腺肿瘤；多层螺旋CT

胰腺实性-假乳头状瘤（solid-pseudopapillary tumor of the pancreas，SPTP）是一类罕见的肿瘤，大约占胰腺肿瘤的1%～2%，具有潜在的低度恶性，最常见于年轻女性[1-2]。SPTP典型表现为边界清楚的肿瘤，具有受压缩的胰腺组织形成的假包膜和纤维性改变，常常表现为广泛性出血和坏死，导致实质不均质[3]。有研究报道SPTP不同的影像模式[4]，其特征性表现包括包膜、实性和囊性成分，以及外周的钙化[5-6]。随着多层螺旋CT的广泛应用，常常会发现较小的SPTP（≤3 cm），而且有不典型的影像学表现难[7-8]，与胰腺的其他恶性肿瘤鉴别困难[9]。本文回顾分析了我院2011年3月—2015年4月13例小SPTP在多层螺旋CT上的影像学特征，旨在提高诊断水平。

1　资料与方法

1.1临床资料本组共13例，均经手术病理组织学证明为小SPTP。13例均为女性，平均年龄27.1岁（19～40岁）。病灶部位：2例SPTP位于胰头，2个例位于颈部，4例位于体部，5例位于尾部。平均2.3 cm（1.3～3.0 cm）。术前3例诊断为SPTP，7例诊断为胰腺癌，3例诊断为神经内分泌肿瘤。临床表现为腹部不适，隐痛，夜间进食加剧。

1.2CT检查采用美国GE 64排128层light speed螺旋CT(VCT),层厚5 mm，层距5 mm。均经过3期CT扫描，平扫期、胰腺期和肝静脉期。胰腺期是注射对比剂后24 s扫描，肝静脉期是注射对比剂后70 s后扫描。注射非离子碘对比剂欧乃派克，采用固定剂量1.5 mL碘/kg，即555 mg碘/kg，使用高压注射器，通过放置18-尺寸的静脉导管于肘前静脉，速率3 mL/s。注射对比剂后，使用20 mL常规生理盐水溶液立即冲洗。

1.3影像分析各期扫描图像传至AW4.4工作站，应用多平面重建技术（MPR）对胰腺肿瘤进行三维重建。由2名腹部影像专家采用双盲法对资料进行单独分析。按照以下特征进行评价：形态，位置，肿瘤的最大直径；实性和囊性成分的存在；囊实性成分的比例；边界和边缘；包膜；钙化；肿块平扫的密度，胰腺期、肝静脉期上的密度；强化的方式；胰管的扩张；胰腺实质的萎缩。每个病灶的形态分为圆形、卵圆形、或分叶状。评估囊性和实性成分的存在以及囊实性成分的比例，分为4种类型：纯实性，实性含有较小的囊性部分（囊性成分小于肿瘤的10%），囊实性混合，纯囊性。根据边界和边缘的特征，病灶边缘描述为光滑或不规则，边界描述为锐利或模糊。是否存在包膜。评估钙化形态和分布（即逗点形，外周环形或蛋壳样，内部或外部致密形，和无钙化）。强化的方式评估：评估病灶强化的均质性（即均质与不均质）；与胰腺实质的强化程度比较，评估每一期病灶强化的相对程度（即等密度，高密度，低密度）；评估胰管的扩张和胰腺实质的萎缩，来确定病灶对周围组织的占位效应。对有分歧者共同商讨后确定。

2　结果

13例小SPTP影像特征见表1-a，表1-b及表2。

13例小SPTP表现为实性11例(图1,2)，极少数有囊变2例（图3），边界锐利9例（图1,2,4），包膜3例（图2）。小SPTP显示单一的强化方式（表2）。增强扫描在胰腺期最初轻微强化，之后在肝静脉期逐渐强化，但强化的程度不会超过胰腺实质。13例SPTP显示胰腺实质萎缩(≤10%)和胰腺导管扩张(≤15%)（见表1-b）。

表1-a　13例小SPTP的影像特征（n,%）

表1-b　13例小SPTP的影像特征（n,%）

图1　女性，34岁。轴位CT示胰腺体部腹侧直径约2.2 cm的SPTP（a）平扫示均质轻微的低密度病变（箭），在胰腺体部没有钙化。（b）胰腺期示边界清楚的实性病变轻微强化（c）肝静脉期示与周围胰腺实质比较呈稍低密度，但强化程度较胰腺期进一步升高

图2　女性，19岁。轴位CT扫描显示胰头部2.8 cm的SPTP（a）平扫示胰头部均质稍低密度病灶，包膜呈稍高密度影（箭）。（b）胰腺期示病灶轻度均质强化，边界清晰、锐利。（c）肝静脉期示病灶进一步强化，较周围胰腺实质仍为低密度，包膜轻度强化（箭）

图3　女性，25岁。轴位CT扫描显示在胰腺头部2.4 cm的SPTP根据CT的表现最初诊断为胰腺癌。（a）平扫示胰头部不均质的没有钙化的稍低密度病灶(箭)。（b）胰腺期示边界清楚的，轻中度强化病变，强化欠均。（c）肝静脉期示病灶强化程度进一步增加接近于等密度，但病灶内可见小囊变未强化。尽管病灶位于胰头部，但胰管未见扩张，胰尾实质未见萎缩，未见侵润到周围组织，并且渐进性强化有助于胰腺癌的鉴别

图4　女性，21岁。轴位CT扫描显示胰尾部3 cm的SPTP（a）平扫示胰尾部不均质稍低密度病灶，前部密度相对较低，后缘可见散在点状钙化（箭）。（b）胰腺期示病灶轻度强化，边界清晰，除病灶前部基本均质强化。（c）肝静脉期示病灶进一步强化，但较周围胰腺实质仍为低密度

表2　12个小SPTP在多期CT扫描各期上的密度

3　讨论

SPTP亦称为Franz瘤、实性-乳头状上皮肿瘤、胰腺实性囊性肿瘤、乳头状囊性肿瘤和乳头状囊性上皮瘤。在我们的研究中，所有的小SPTP（直径≤3 cm）的影像特征是与文献中描述不同[5]。小SPTP最常见的影像特征是纯实性胰腺肿块，边界锐利，在多期CT扫描在胰腺期强化程度较邻近的胰腺实质低，在肝静脉期渐进性强化。因此，小SPTP的影像特征与大的典型SPTP影像特征不同，大的SPTP的典型的影像特征包括囊实性肿块，并有一些钙化，不均质强化，相对应组织学特征是实性肿块常见囊性变和囊内出血[10]。依据肿瘤的大小，在几项研究中，SPTP表现为大肿瘤时平均直径范围6～10 cm[11-12]。目前，由于卫生保健检查的改进，无症状的患者也常常使用超声和/或CT检查，结果发现了大量本可能被忽视的较小病灶。胰腺肿瘤的早期发现，包括SPTP，在医学临床实践中可能是这种变化的受益者之一。然而，如先前Coleman等[13]提及的1个1.5 cm的SPTP，Yao等[14]分析了23例大的SPTP（直径＞3 cm）和6例小的SPTP（直径≤3 cm），小SPTP不会倾向于显示通常容易诊断的典型特征。因此，鉴别小SPTP与胰腺高度潜在恶变的其他实性肿瘤，如胰腺腺瘤和神经内分泌癌，将有助于选择合适的治疗和手术计划。在我们的研究中发现，几个影像特征在鉴别小SPTP和胰腺癌或神经内分泌肿瘤是有用的。小SPTP常常被误诊为胰腺癌（7/13例，54%）。小SPTP的影像特征，不同于胰腺癌的表现：⑴缺乏由胰腺癌引起的胰腺继发性改变[15]，如上游胰管的扩张和胰腺实质的萎缩。Prokesch等[16]人报道了关于等密度胰腺癌，提到继发征象是非常重要的。在我们的研究中也发现，这些征象的缺乏有助于鉴别SPTP和胰腺癌。⑵缺乏表明转移的淋巴结肿大的特征，以及腹部实性器官的转移。⑶SPTP对于周围的胰腺实质或脂肪组织未见侵润性改变。

在我们的SPTP病例中，另一个常见的误诊就是神经内分泌肿瘤（3/13例，23%）。这可能与一些小SPTP的表现相关，即边界清楚的实性肿块，没有胰管扩张和/或胰腺实质的萎缩，在动脉期显示轻微强化。我们发现，小SPTP的强化特征与神经内分泌肿瘤有差别。与正常胰腺实质比较，胰腺内分泌肿瘤的强化表现为高密度，它反应了肿瘤的富血供[17]。而小SPTP在胰腺期是低密度，肝静脉期变为轻微的低密度或等密度，不会超过周围正常胰腺实质的密度。

关于小SPTP常见的影像特征，我们认为，多期CT扫描可以提供有价值的信息。因为SPTP具有低度潜在恶性，所以术前正确诊断，相对于恶性病变来说，可以减小手术范围[18-19]，有助于决定最佳治疗方案。

我们研究有一些局限性。第一，限于回顾性分析，对病人的选择受限，选择病例均为女性，但有许多文献报道男性也可发病[20]。第二，因为两个评论者在数据回顾前，已经知道要做出SPTP的推断诊断，所以有解释偏向的可能。了解小SPTP的特征性CT表现，在做出准确诊断和选择合适的治疗策略方面是有帮助的。

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（收稿：2015-02-06修回：2015-04-26）

（责任编辑李国华）

The Manifestation of Small Solid Pseudo-papillary Tumors of Pancreas on Multi-slice Spiral CT

LI Jun-lin,ZHANG Xiao-qin,WANG Qi,et,al.Department of Imaging and Ultrasonic Medicine,Inner Mongolia Autonomous Region People Hospital,Hohhot(010017),China

ObjectiveTo study the manifestation of small solid pseudo-papillary tumors of pancreas(SPTP) on multi-slice spiral CT(MSCT).MethodsTo analyze the manifestation of 13 cases on MSCT in patients with small SPTP conformed by operation and pathology retrospectively,and to summarize the imaging characteristics of small SPTP.ResultsThe average length of diameter of these small SPTP was about 2.3 cm.The imaging shapes of these tumors were round(9),ovoid(3),lobulated(1),purely solid(11),solid with a minor cystic component (2),smooth border(12),irregular border(1),sharp margin(9),indistinct margin(4),presence of encapsulation(3), calcification(3),homogeneous enhancement(7),non-enhancement(6),dilated pancreatic duct(2),and atrophy of the pancreatic parenchyma(1)respectively.ConclusionThesmall SPTP have their solitary imaging features that these are usually appeared as solid lesions with sharp margins and gradual enhancement with lacking sec⁃ondary change to the neighboring pancreatic parenchyma.

Small solid pseudo-papillary tumors;pancreatic tumor;multi-slice spiral CT

R814.42

A

1007-6948(2015)06-0588-04

10.3969/j.issn.1007-6948.2015.06.012

内蒙古自治区人民医院1.影像医学科;2.超声医学科（呼和浩特 010017）

张晓琴，E-mail：xiaoqin1498@163.com