康复结合当归芍药散预防髋部手术后深静脉血栓的近期疗效观察

李俊华，黄忠名，李茂才

康复结合当归芍药散预防髋部手术后深静脉血栓的近期疗效观察

李俊华，黄忠名，李茂才

目的：探讨康复治疗结合当归芍药散预防髋部骨折合并无症状腔隙性脑梗患者手术后深静脉血栓的可行性。方法：将128例髋部骨折合并无症状腔隙性脑梗患者，随机分为康复一组44例，康复二组43例和对照组41例，康复一组采用康复加中药治疗，康复二组仅采用康复治疗，对照组术后使用低分子肝素抗凝；记录血栓发生率、术后引流量及出血事件，术后第2 d和第7 d测血清D-二聚体并进行比较。结果：康复一组血栓发生率2.3%，康复二组16.3%，对照组14.6%；康复一组和对照组D-二聚体明显下降（P＜0.05），康复二组下降不明显（P＞0.05）。结论：康复结合当归芍药散可以作为预防深静脉血栓的一种方法。

康复；当归芍药散；髋部骨折；深静脉血栓形成

深静脉血栓是髋部骨折及手术易发生的并发症[1-3]，尤其是合并有腔隙性脑梗的患者发生率更高，是肺栓塞的栓子主要来源[4]。常用的预防措施包括药物和物理疗法，以低分子肝素为主的各种抗凝剂却有增加术后出血的风险，而单纯的物理疗法不能延长凝血酶原时间[5]。2011年12月—2014年9月，我们运用康复治疗结合当归芍药散预防髋部骨折合并无症状腔隙性脑梗患者骨科术后深静脉血栓，取得良好疗效。

1　资料与方法

1.1一般资料本组共128例，男61例，女67例；年龄50～89岁。其中股骨颈骨折54例，髋臼骨折31例，股骨粗隆间骨折43例。头颅CT均显示有腔隙性脑梗，均否认有“脑血管意外”病史。均无糖尿病、血友病病史。B超检测均无下肢深静脉血栓。根据数字随机表法随机分为康复一组44例，康复二组43例和对照组41例，手术均由同一组医师在全麻下完成。3组年龄、手术原因比较见表1。本次临床对照研究取得医院医学伦理委员会批准。

表1　3组患者年龄、病种分布比较

1.2当归芍药散丸剂制作当归3份，赤芍16份，川芎8份，茯苓4份，泽泻8份，白术4份，按此比例取生药打粉，水泛为丸，真空低温保存。当归芍药散丸剂生药由同一中药师鉴定并制作丸剂。

1.3治疗方法康复一组入院后开始使用梯度压力弹力袜。根据患者下肢直径选择合适的型号弹力袜[6]，直至术后第7 d。术后使用连续被动运动（continuous passive motion，CPM）机被动活动下肢。入院当天开始，每日早餐前服用当归芍药散5 g，手术当天停药，术后第2 d起继续每日早餐前服用，至术后第7 d。

康复二组同上法使用梯度压力弹力袜，术后使用CPM机被动活动下肢。

对照组术后第2 d起，皮下注射低分子肝素4100 IU/次，2次/d至术后第7 d。

1.4观察指标入院当天、术后第2、7 d进行D-二聚体检测。术后第2、7 d进行双下肢血管彩超。比较血栓发生率、术后引流量、出血发生情况。下肢深静脉血栓诊断标准：(1)静脉腔内强弱不等的实性回声，部分或全部占据血管腔；(2)探头加压，静脉管腔不变瘪或部分变瘪；(3)深静脉完全栓塞时，脉冲和彩色多普勒在病变处或其近、远端均不能探及血流，挤压远侧肢体后，血流不增加；(4)静脉被部分栓塞时，脉冲多普勒在非栓塞部位探及到的血流信号为不随呼吸运动变化的连续性血流频谱；(5)彩色多普勒显示血流充盈缺损，部分病例仅在挤压远端肢体后，才可见细小血流通过；符合以上条件之一者即诊断为深静脉血栓患者[7]。

1.5统计学处理采用SPSS 13.0软件进行统计处理,计量资料用(±s)表示，采用t检验，计数资料用[n(%)]表示，采用卡方检验，以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2　结果

2.1血栓发生率全组共发生血栓14例，发生率10.9%。其中股静脉1例，腘静脉2例，腓肠肌13例。康复一组1例，康复二组7例，对照组6例。确诊后经患肢足部大隐静脉或表浅静脉推注尿激酶，每次20万U，q8 h。栓塞静脉均在7 d内复通。

2.2引流量术后切口负压引流，每12 h记录引流量，至12 h内引流量小于10 mL时拔除引流管。其中120例术后48 h内拔管，8例术后72 h拔管。康复一组引流量(189±16)mL，康复二组(184±11)mL，对照组(182±19)mL（P＞0.05）。

2.3出血事件共4例出现皮下出血，康复一组2例，康复二组1例，对照组1例。

2.4D-二聚体检测3组患者术后D-二聚体检测结果比较见表2。由表2可见，术后2 d，康复一组D-二聚体较对照组及康复二组明显下降，术后7 d，康复一组及对照组D-二聚体较术后2 d有下降。不论是术后2 d或7 d，康复一组D-二聚体均明显低于康复二组。

表2　3组患者术后D-二聚体检测结果比较（±s，mg/L）

表2　3组患者术后D-二聚体检测结果比较（±s，mg/L）

注：与对照组比较，aP＜0.05；与康复二组比较，bP＜0.05；同组间与术后2 d比较，cP＜0.05

n康复一组康复二组对照组44 43 41入院当天0.856±0.187 0.742±0.230 0.791±0.221术后2 d 0.827±0.191a、b1.376±0.582 1.380±0.613术后7 d 0.509±0.284b、c1.290±0.487a0.693±0.457c

3　讨论

髋部损伤手术后，由于麻醉作用及镇静、肌肉松弛药的使用，肌肉丧失收缩能力，“肌泵”功能严重障碍，加上患者长期卧床，下肢活动受限，导致血流滞缓，血液淤滞。手术治疗一般不会直接损伤深静脉血管内壁，但间接损伤却很常见[8-9]。外伤可间接引起潜在性下肢深静脉血管内膜损伤；手术中下肢静脉发生牵拉、扭转，也容易使血管内膜损伤；手术中长时间的被动体位也可使静脉内膜受损继而激活凝血系统，并吸附大量纤维蛋白原和血小板，容易形成下肢深静脉血栓。下肢深静脉血栓是髋部手术后的常见并发症之一。

梯度压力弹力袜在足踝部能产生约18 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa)环行压力，然后逐渐下降，至大腿根部约为8 mmHg。当梯度压力弹力袜结合CPM机锻炼时，下肢静脉会产生一个压力梯度，推动血液流动，能有效地促进静脉排空并防止血液淤滞。梯度压力弹力袜结合CPM机锻炼，不仅改变肢体静脉血流，同时也使动静脉压力梯度增加，不仅促进肢体静脉排空，降低静脉压力，并且能促使肢体动脉血流量增加。梯度压力弹力袜结合CPM机锻炼既不会造成动脉缺血，又大大增强了静脉回流的动力。从而大大降低发生下肢深静脉血栓的概率。

汉代张机《金匮要略》提出，血不利则为水。损伤积瘀，瘀凝气滞则易成痰聚湿。沙书壬在《医原记略·湿病证治》中指出：“凡病之有形者，非痰则血，亦由湿瘀也。”唐宗海在《血证论·瘀血》中指出：“血积既久，亦能化为痰水。”在《血证论·肿胀》中指出：“又有瘀血流注，亦发肿胀者，乃血变成水之证。……血既变水，即从水治之。”由此可见，手术或外伤后不仅局部瘀血积聚，而且常常伴有“津聚水停”的病理变化。我们认为，骨科手术或外伤后出现的深静脉血栓即属于这类瘀血兼有“津聚水停”，是“血不利则为水”在骨伤科的典型表现。对于“血不利则为水”的治疗，只有治瘀兼以治湿，才能做到水利津布，脉道润滑，血流畅利，此时湿化则血行，更有利于瘀血的及时消散。我们认为，当归芍药散治瘀兼以治湿。全方六味药分为两组，一是当归、芍药、川芎补血活血，一是白术、茯苓、泽泻健脾祛湿。近年来对于当归芍药散的实验研究显示，当归芍药散具有改善血液流变学异常的作用，能显著降低全血黏度及血浆黏度，影响红细胞的聚集能力；增加局部血流量，改善微循环，抑制血小板中丙二醛的产生，从而抑制血小板栓素的合成，使血小板解聚，对凝血活酶时间和凝血酶原时间有明显抑制作用[10-11]。当归芍药散能增强机体抗氧化能力，减少脂质过氧化物产生，改善血管内皮功能[12]。

纤溶系统是人体防止血栓形成维持血流畅通的重要成分。在正常情况下，凝血与抗凝血两个系统处于动态平衡中，使血液在血管中始终保持液体状态。当这种平衡失调时，如果凝血系统占优势时，则会形成血栓。在血栓形成的情况下，机体会试图通过纤溶激活使已形成的血栓溶解，血栓形成时纤溶系统被激活生成纤溶酶，纤溶酶可降解交联的纤维蛋白，降解后逐渐产生许多碎片，其中最简单的降解产物之一就是D-二聚体。血浆D-二聚体作为交联纤维蛋白的特异降解产物，其水平的增高反映继发性纤溶活性的增强，可作为体内高凝状态和纤溶亢进的分子标记物。如果血浆D-二聚体含量高于0.5 mg/L，即可诊断体内有血栓形成，此时机体正处于血栓形成和纤溶过程中，此时无论是急性期患者还是慢性期患者进行抗凝和溶栓常可取得较好的临床治疗效果[13]。

在本次临床观察中，3组虽然术前B超显示未见深静脉血栓，但入院当天的D-二聚体均值都高于0.5 mg/L，提示体内有血栓形成，并机体正处于血栓形成和纤溶过程中。此时康复一组梯度压力弹力袜治疗介入，同时口服当归芍药散；康复二组梯度压力弹力袜治疗介入；而对照组既无药物未介入，也无物理治疗介入。术后第2 d起，对照组低分子肝素介入治疗，康复一组与康复二组在原有基础上加用CPM机锻炼。对照组与康复二组的血栓发生率相近，康复一组的血栓发生率明显低于其他两组。3组术后的引流量相近，均未发生严重的出血事件。从本次的临床观察看，梯度压力弹力袜结合CPM机预防深静脉血栓的能力与肝素相似，但无改变D-二聚体的作用。围手术期口服当归芍药散结合梯度压力弹力袜、CPM机可以降低髋部骨折合并无症状腔隙性脑梗患者的D-二聚体均值，减少深静脉血栓的发生，其效果优于单纯使用肝素或单纯使用梯度压力弹力袜结合CPM机。围手术期口服当归芍药散结合梯度压力弹力袜、CPM机术后的引流量和出血事件的发生与术后使用低分子肝素相近。

对于髋部骨折合并无症状腔隙性脑梗患者，在伤后、术中、术后均有可能发生深静脉血栓。因此，对于此类患者应尽早的进行干预，预防深静脉血栓的形成。药物预防是重要的一种方式[14-15]。低分子肝素尽管在预防深静脉血栓方面有一定的优势，但存在以下一些缺点：⑴仍然存在一定的出血发生率。⑵深静脉血栓的窗口期大约35 d，院外使用低分子肝素存在一定监测困难。⑶低分子肝素需皮下注射，院外使用低分子肝素患者依从度低。这就意味着低分子肝素无法术前使用，术前使用容易出现麻醉时椎管血肿。由于院外使用低分子肝素存在一定监测困难和患者依从度低，故不建议患者出院后继续使用低分子肝素。

针对低分子肝素的缺点，以及本次的临床观察，在围手术期使用梯度压力弹力袜结合CPM机锻炼可以通过加快下肢的静脉回流速度，减少手术、麻醉和卧床引起的下肢静脉血流淤滞，辅助口服当归芍药散可以降低D-二聚体，从而预防深静脉血栓的发生。因此，康复治疗结合当归芍药散能有效地预防髋部骨折合并无症状腔隙性脑梗患者手术后下肢深静脉血栓形成，并且具有一定的安全性，可以作为预防深静脉血栓的一种方法。

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（收稿：2015-05-12修回：2015-11-10）

（责任编辑曹建春）

Prevention of Deep Venous Thrombosis following Hip Fracture Surgery with Rehabilitation Therapy and Danggui Shaoyao Herbal Powder

LI Jun-hua,HUANG Zhong-ming,LI Mao-caiXiaoshan Tradition⁃al Chinese Medicine Hospital of Zhejiang Province,Hangzhou（311200），China

ObjectiveTo apporoach the availability in preventing deep venous thrombosis(DVT)following hip fracture surgery of lacunar infarction patients with rehabilitation therapy and Danggui Shaoyao Herbal Pow⁃der.MethodsOne hundred and 28 lacunar infarction patients treated with hip fracture surgery were divided into three groups randomly:rehabilitation 1 group(44 cases),rehabilitation 2 group(43 cases)and control group (41 cases).Rehabilitation 1 group was using rehabilitation therapy and Danggui Shaoyao Herbal Powder,rehabili⁃tation 2 group was using rehabilitation therapy,low-molecular-weight heparin calcium was used in control group.The rate of thrombosis,amount of postoperative drainage and intraoperative bleeding were recorded.D-di⁃mer tests were respectively done on the second and seventh postsurgical days,and the results were compared. ResultsThe incidence of DVT was 2.3%in rehabilitation 1 group,was 16.3%in rehabilitation 2 group and was 14.6%in control group.The value of D-dimer in rehabilitation 1 group and in control group was decreased（P＜0.05）,and the value of D-dimer in rehabilitation 2 group was not apparently decreased（P＞0.05）ConclusionRehabilitation therapy and Danggui Shaoyao Herbal Powder can prevent deep venous thrombo⁃sis following hip fracture surgery in extent.

Rehabilitation therapy;Danggui Shaoyao herbal powder;hip fracture;deep venous thrombosis

R654.4

A

1007-6948(2015)06-0567-04

10.3969/j.issn.1007-6948.2015.06.006

浙江省中医药优秀青年人才基金计划(2012ZQ023)；浙江省医药卫生科技计划（2012KYB169；2013KYB226）；浙江省公益性技术应用研究计划（2013c33096）；杭州市医学重点专科专病项目计划（20120533Q39）；杭州市卫生科技计划（2013B51）；杭州市萧山区重点科研项目（2012234）

浙江省杭州市萧山区中医院骨科七病区（杭州311200）

李俊华，E-mail：doctorhzm@163.com