经导管溶栓治疗急性下肢深静脉血栓形成

马东明，郝清智

经导管溶栓治疗急性下肢深静脉血栓形成

马东明1，郝清智2

目的：探讨直接导管溶栓与常规静脉溶栓治疗急性下肢深静脉血栓形成的效果。方法：将206例急性下肢深静脉血栓形成患者随机分为治疗组120例，对照组86例，均进行规范化抗凝治疗，治疗组在下腔静脉滤器保护下，多途径导管溶栓治疗，对照组单纯全身溶栓治疗；以治疗前后肢体周径差、静脉再通率及瓣膜保存率为指标评价疗效。结果：两组肢体周径差均减小，治疗组患肢肿胀消退较对照组快(P＜0.01)；静脉再通率治疗组为（69.41±16.15），明显优于对照组的（52.38± 14.96）(P＜0.01)；深静脉瓣膜保存率治疗组为81.67%，明显优于对照组的56.98%（P＜0.01），且无严重不良反应发生。结论：下腔静脉滤器植入结合经导管溶栓治疗急性下肢深静脉血栓形成，疗效显著，安全性高。

下肢深静脉血栓形成；下腔静脉滤器植入；经导管溶栓；全身溶栓

下肢深静脉血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）导致的肺栓塞和血栓形成后综合征(post thrombotic syndrome，PTS)，严重影响生命安全和生活质量。经导管溶栓(catheter-directed thrombolysis，CDT)治疗显示了良好的临床效果与安全性，但缺少前瞻性队列研究。现对我院2009年1月—2013年10月期间收治的206例急性中央型、混合型下肢DVT患者进行总结，分析CDT、全身溶栓的疗效。

1　资料与方法

1.1一般资料本组共206例,男147例，女59例；年龄平均（60.38±12.65）岁。其中左下肢175例（85.0%），右下肢25例（12.1%），累及下腔静脉6例（2.9%）。临床表现主要以肢体肿胀、疼痛为主。发病时间10～240（78.08±58.82）h。根据治疗方法将患者回顾性分为直接导管溶栓组（治疗组）和常规静脉溶栓组（对照组），两组一般资料比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性，见表1。按照医学伦理学要求签署知情同意书。

表1　两组患者一般资料

1.2诊断标准按照2012年美国胸科医师协会DVT指南的诊断标准[1]。

1.3病例选择标准纳入标准：急性中央型或混合型DVT患者，发病时间小于14 d；无溶栓或抗凝禁忌症。排除标准：伴有脑、消化道及其他内脏出血者或有难以纠正的出现倾向；癌症并发DVT患者；严重的脏器合并症患者。

1.4治疗方法两组均予低分子肝素85 IU/kg皮下注射，每12 h 1次，连续7 d。随后加用口服华法令抗凝，INR2.0～3.0停用低分子肝素。根据DVT病因决定远期抗凝期限，一般不少于1年。

治疗组120例放置下腔静脉滤器，经患侧彩超下腘静脉穿刺插管为多数径路（n=70），部分局限于髂静脉的血栓经患侧股静脉穿刺插管（n=12）、健侧翻山插管（n=8）或大隐静脉插管（n=5），经患侧小隐静脉切开插管（n=25），溶栓导管上端插过血栓头端，选择合适侧孔长度段，完全置于血栓内。末端以微量泵泵入尿激酶，（2～10）万U/h,每次6 h，2次/d。对照组穿刺患肢足背静脉，微量泵入尿激酶（30～60）万U，每次持续6 h。溶栓期间每6～8 h测定血浆纤维蛋白原浓度、D-二聚体及APTT值。根据结果，治疗组及时行造影观察溶栓效果，调整导管位于血栓内。如血浆纤维蛋白原＜1.00 g/L，或前后两次静脉造影提示溶栓无进展，或D-二聚体一直处于低值不变，则停止溶栓治疗。两组溶栓时间为24～196（94.1±27.9）h。

1.5疗效观察 （1）观察治疗前后健侧与患侧下肢膝上或膝下10 cm处周径差。（2）治疗前后不同时间D-二聚体（μg/mL）变化情况。（3）根据溶栓前后患肢深静脉造影情况或彩色多普勒超声检查判断疗效。静脉通畅率评估参考Porter等[2]提出的标准：静脉通畅评分，患肢每段静脉（下腔静脉、髂总静脉、髂外静脉、股总静脉、股浅静脉上段、股浅静脉下段和腘静脉）完全通畅0分，部分通畅1分，不通畅2分；静脉通畅率=（溶栓前静脉通畅评分-溶栓后静脉通畅评分）/溶栓前静脉通畅评分×100%。（4）出院后6个月复查血管彩色多普勒超声，了解深静脉通畅状况以及瓣膜功能。

1.6统计学方法应用SPSS 18.0统计软件和Microsoft Excel软件对数据进行分析，计量资料采用均值±标准差(±s)表示，组间比较采用t检验；计数资料用率（n，%）表示，比较采用χ2检验；以P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1周径差两组肿胀均有明显改善，与溶栓前相比，溶栓后两组大、小腿周径差均有非常显著改善。治疗组与对照组溶栓前周径差比较，无明显差异（P＞0.05），治疗后有显著性差异（P＜0.05）。治疗组对于肿胀的消除明显优于对照组，见表2。

表2　两组溶栓前后周径差变化比较（±s，cm）

表2　两组溶栓前后周径差变化比较（±s，cm）

注：与溶栓前相比，aP＜0.01；与对照组比较，bP＜0.05

组别治疗组对照组n 溶栓前大腿5.69±2.23 5.52±2.16 120 86小腿4.17±2.02 4.26±2.13溶栓后大腿2.06±1.73a、b2.84±1.41a小腿1.42±1.08a、b1.96±1.39a

2.2D-二聚体溶栓前两组D-二聚体值相比无统计学意义（P＞0.05）。两组溶栓后均出现D-二聚体先升后降的变化规律。溶栓后的D-二聚体峰值，治疗组出现在溶栓后第1 d，早于对照组（第3 d），各组峰值与溶栓前相比均有非常显著差异（P＜0.01）。溶栓后治疗组D-二聚体值在第1、3、5 d明显高于对照组，两者相比有非常显著性差异（P＜0.01）；第7 d，两者相比有显著性差异（P＜0.05），说明导管溶栓对于激活机体继发的纤溶活性方面明显优于全身溶栓，见表3。

表3　两组溶栓前后不同时间D-二聚体变化（±s，μg/mL）

表3　两组溶栓前后不同时间D-二聚体变化（±s，μg/mL）

注：与治疗前相比较,aP＜0.05；与对照组相同时间点比较，bP＜0.05

组别治疗组对照组n 120 86溶栓前3.98±1.19 3.87±1.06溶栓后1 d 29.46±8.75a、b5.51±1.75a溶栓后3 d 16.22±3.76a、b6.73±1.55a溶栓后5 d 11.28±2.51a、b3.78±1.34溶栓后7 d 1.16±0.45a、b2.39±0.82a

2.3静脉再通及瓣膜保存率两组溶栓疗前后均行静脉造影或彩色多普勒超声检查，观察各节段深静脉通畅情况及瓣膜保存情况。治疗前两组静脉通畅评分比较无统计学意义（P＞0.05），两组溶栓前与溶栓后比较，均有非常显著性差异（P＜0.01）。治疗后两组静脉通畅评分、静脉通畅率比较，有非常显著性差异（P＜0.01）。随访6个月，治疗组98例深静脉瓣膜得以保存(81.67%)，瓣膜保存率大于对照组（49例，56.98%）。说明导管溶栓对于DVT患者静脉再通、瓣膜保存的疗效明显优于全身溶栓，见表4。

表4　治疗前后静脉再通情况及瓣膜保存率比较（±s）

表4　治疗前后静脉再通情况及瓣膜保存率比较（±s）

注：与治疗前相比较,aP＜0.01；与对照组比较，bP＜0.05

组别治疗组对照组n 120 86静脉通畅评分溶栓前9.26±2.19 9.02±2.08溶栓后4.52±2.14a、b6.74±2.37a静脉通畅率69.41±16.15 52.38±14.96瓣膜保存率(n,%) 98（81.67）b49（56.98）

2.4并发症治疗组治疗期间无1例发生肺栓塞；出现穿刺处血肿2例；滤器附壁血栓形成5例，2例经滤器血栓内导管溶栓血栓消失，滤器顺利取出，3例改为永久滤器放置；牙龈出血或肉眼血尿2例；4例小隐静脉途径置管患者出现血栓性浅静脉炎。对照组治疗期间发生出血6例，其中牙龈出血或肉眼血尿3例，消化道出血1例，尿道出血2例；肺栓塞4例，其中2例为大面积肺栓塞，经抢救脱离生命危险。

3　讨论

急性期DVT治疗的目标是预防肺栓塞，并尽量溶解血栓，以提高静脉再通率，保护静脉瓣膜功能。这样既可以避免PTS发生，又可以预防DVT复发[3]。滤器加CDT无疑体现了明显的优势，是急性期及时、正确的选择，已经成为治疗DVT的重要手段，并被列入2008年美国胸科医师学会血栓栓塞性疾病抗栓治疗指南推荐治疗急性DVT的方法之一[4]。

CDT治疗主要针对2周以内的急性中央型和混合型DVT患者，溶栓时间最长不超过2周。有研究证实，对比单纯抗凝，CDT治疗明显提高了静脉再通率，降低了PTS发生率和严重性，提高了患者的生活质量[5]。大宗文献报道，CDT治疗后，PTS发生率从57%降为27%[6-7]。Mewissen等[8]报道，CDT有效率83%，其中全部溶解31%，部分溶解52%，1年随访静脉开放率是93%，且有好的瓣膜保存率。国内也有大宗的临床报道[9-10]。可以看出，CDT取得了良好的效果。本组120例，CDT对于肿胀消除、静脉再通率、瓣膜保存率的疗效满意，明显优于全身溶栓，对比具有统计学意义（P＜0.01）。

导管溶栓的常用置管途径为颈内静脉、股静脉、腘静脉、大小隐静脉等途径，一般根据血栓类型选择置管入路。超声引导下腘静脉穿刺置管应用最为广泛，简单可靠，手术成功率高。我们所有的腘静脉途径置管，手术成功率达到了100%。缺点是对混合型血栓病例，腘静脉及其远侧小腿深静脉的血栓不能被溶解。经过临床观察及随访发现，近端髂股静脉的快速开通对患者的肿痛症状消除和瓣膜保护已经足够。经小隐静脉路径置管也屡见报端，从我们的临床经验来看，这种置管方式的手术成功率是不可靠的，我们仅仅是64%。主要考虑：⑴小隐静脉管径较细，受刺激后更易痉挛，即使给予罂粟碱等药物缓解，4 F的溶栓导管也无法通过。⑵导管经过小隐静脉，再通过较大角度进入腘静脉，然后到达充满血栓的髂股静脉，长度超过1 m的路径。仅仅依靠导管鞘的支撑力，4 F的溶栓导管和0.035的超滑导丝很难通过全程，即使最后成功，手术时间也较长，受更多的X线照射。⑶小隐静脉有诸多解剖和走形变异，正常在膝关节平面上方汇入腘静脉的仅仅占61.2%左右，还有很多通过股中段汇入大隐静脉或股静脉，这种解剖形态影响了手术成功率和置管效果。所以，我们还是不主张将小隐静脉作为置管溶栓的首选通路。对于中央型的DVT，我们也尝试通过健侧股静脉翻山置管和大隐静脉置管完成，二者手术难度较小，成功率高。需要注意的是，对侧股静脉翻山置管有以下缺点：⑴逆行路径，导丝和导管容易损伤瓣膜。⑵溶栓导管如果长时间翻山放置，可能会损伤健侧髂股静脉和下腔静脉壁内皮，抗凝不充分的易诱发新的血栓形成。当然，通过大、小隐浅静脉置管，还有一个必须面对的并发症—血栓性浅静脉炎，特别是对于管径更小的小隐静脉。有个别患者因疼痛无法忍受而终止置管。我们组的发生率是4例（16.0%）。综合小隐静脉置管的缺点和不确定性，我们在经历了41例（成功25例）以上的小隐静脉置管以后，放弃了这种手术方式。

D-二聚体对DVT有重要的诊断意义，其动态变化在溶栓过程中也具有重要的指导意义，可反映血栓溶解效果，用于治疗中溶栓方案的调整，对CDT溶栓治疗有重要参考价值。导管溶栓治疗开始时，因大量血栓溶解，D-二聚体会迅速到达峰值，其后如果高值持续一段时间，说明溶栓导管一直在血栓内，起到溶栓作用。如果值迅速下降，可能存在新鲜血栓基本溶解或溶栓药物进入全身，没有起到应有的局部溶栓作用，此时应根据造影结果，及时调整溶栓导管的位置。纤维蛋白原也是重要的检测指标，值小于1.0 g/L，是终止溶栓的指标，以避免出血风险。我们在临床中发现，有部分患者开始几天，纤维蛋白原迅速降至正常值以下。此时，考虑溶栓导管头端侧空在正常血管内。建议及时造影，调整溶栓导管头端位置于在血栓内，并减少溶栓药物剂量。必要时停用溶栓药物，仅泵入抗凝药物，待纤维蛋白原升至正常值左右再加大或重新开始应用溶栓药物。如血浆纤维蛋白原＜1.00 g/L，或前后两次静脉造影提示溶栓无进展，或D-二聚体一直处于低值不变，则停止溶栓治疗。

经导管溶栓治疗急性中央型或混合型DVT，疗效确切，主干静脉通畅率高、瓣膜保存率好，减少了血栓形成后遗症的发生，全身出血并发症少。且下腔静脉滤器可有效预防肺栓塞的发生，是一种快速有效的治疗办法，可作为DVT溶栓时首选的给药方式。

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（收稿：2015-06-16修回：2015-10-20）

（责任编辑曹建春）

声明

新疆乌鲁木齐市中医院二部肛肠科李海玲等撰写的《穴位埋线治疗肛肠病术后疼痛》一文在本刊2015年8月21卷第4期刊登，此文的基金项目支持为（乌鲁木齐市科学技术计划项目：Y131310016）。

《中国中西医结合外科杂志》杂志社

2015.12

Efficacy of Catheter-directed Thrombolysis for Acute Deep Venous Thrombosis

MA Dong-ming,HAO Qing-zhi.Department of Peripheral Vascular Surgery,Zibo City Zhangdian District Hospital of Traditional Chi⁃nese Medicine,Zibo(255035),China

ObjectiveTo evaluate the efficacy of catheter-directed thrombolysis in the treatment of lower limb acute deep venous thrombosis(DVT).MethodsTwo hundred and six cases of patients with acute deep venous thrombosis were randomly divided into two groups,120 cases in the treatment group and 86 in the con⁃trol group.Treatments in the former group included inferior vena cava filter protection and multi-channel cathe⁃ter-directed thrombolysis.Patients in contral group had systemic thrombolytic therapy alone.Both groups had the same anticoagulation therapy.The circumferences in normal and affected limbs were measured before and af⁃ter the thrombolysis.The rate of venous recanalization and valvular preservation were eveluated by venography. ResultsTwo limb circumference difference were reduced in the treatment group compared with the control group(P＜0.01);The rate of venous recanalization in the treatment group was 69.41±16.15,significantly better than that in the control group(52.38±14.96,P＜0.01)；and the rate of deep venous valvular preservation in the treatment group was 81.67%,also significantly better than the control group value(56.98%,P＜0.01)；and no se⁃rious adverse events were occured.ConclusionInferior vena cava filter implantation combined with Cathe⁃ter-directed thrombolysis for treatment of acute deep venous thrombosis is safe and effective.

Deep venous thrombosis;inferior vena filter placement;catheter directed thrombolysis;systemic thrombolysis

R654.4

A

1007-6948(2015)06-0563-04

10.3969/j.issn.1007-6948.2015.06.005

山东省中医药发展计划资助项目（2013ZDZK-036）

1.山东省淄博市张店区中医院周围血管病科（淄博 255035）

2.山东中医药大学附属医院周围血管病科（济南 250011）

郝清智，E-mail:haodoctor2@126.com