大承气冲剂对腹内感染患者重要脏器功能的影响

张兴洲，解基良，张　楠，单　涛，闫瑞鹏，宋　媛，桑伟岗

大承气冲剂对腹内感染患者重要脏器功能的影响

张兴洲，解基良，张楠，单涛，闫瑞鹏，宋媛，桑伟岗

目的：观察大承气冲剂对腹内感染患者重要脏器功能的影响。方法：将60例腹内感染患者随机分为对照组30例和中药组30例；对照组给予西医常规治疗结合安慰剂，中药组给予西医常规治疗辅加大承气冲剂，疗程为5 d，观察各组患者主要脏器功能变化。结果：中药组与对照组相比，患者的肝功能（TBIL、AST、ALT）、肾功能（BUN、肌酐）及代谢功能（血糖、甘油三酯、胆固醇）变化无显著差异（P均＞0.05）；中药组的排气时间为(14.9±2.7)d，排便时间为（20.7±2.3）d，明显短于对照组的（19.3±3.5）d和（26.1±4.1）d，有统计学意义。中药组的内毒素含量在第5 d为（0.105±0.027），较对照组（0.147±0.023）明显下降。中药组的氧和指数在第5 d为（255.44±18.18），较对照组（222.76±15.15）明显升高。差异有统计学意义。结论：大承气颗粒在短时间内对腹内感染患者的肝功能、肾功能、代谢功能无明显的影响；但大承气颗粒可短时间内减轻腹内感染患者肺肠的损伤，有助于肺肠功能的恢复。

重症腹内感染；大承气颗粒；脏器功能；内毒素

严重腹内感染时，肠黏膜屏障功能受损，通透性增加，造成细菌及内毒素血症，触发全身性炎症反应，共同作用导致实质器官续贯性损伤，可导致MODS，使肺、肠、肝、肾及代谢功能受到影响。2012年1月—2014年4月，我们就中药大承气冲剂对腹内感染合并MODS患者肠功能，肺功能，肝功能，肾功能及代谢功能的指标变化进行了观察。

1　资料与方法

1.1临床资料本研究腹内感染合并急性肺损伤（ALI）患者60例，男31例，女29例；年龄37～67岁，平均（56±12）岁。纳入标准：年龄＞18岁且＜70岁；急性生理学及慢性健康状态评分-II(APACHE-II)≥6分；腹内感染合并MODS。腹内感染合并MODS确诊依据:腹内感染符合脓毒症诊断标准(2001年华盛顿诊断标准)及肠功能障碍诊断(我国1995年重修MODS病情分期诊断及严重程度评分标准)。剔除标准:腹部外科危重病发病24 h内死亡患者；慢性腹外科危重病处于临终状态者；近3月内使用激素或免疫抑制剂等。60例患者采用随机数字表法随机分为对照组30例和中药组30例，两组性别、年龄、临床症状体征差异无统计学意义。

1.2方法

1.2.1治疗方法两组均予基础治疗，包括吸氧、心电监护、镇痛、纠正休克、维持水电解质平衡、禁食、胃肠减压、抑制胃酸、抗感染等。中药组采用大承气冲剂(药物组成:大黄，芒硝，厚朴，枳实，由南开医院制剂室提供)6 g(2袋)/次，3次/d，以100 mL温开水冲溶，对照组予等量形态相似无任何药效的安慰剂（由淀粉、乳糖、葡萄糖、氯化钠等无药理作用的惰性物质构成），经胃管注入，第1～5 d连续服用。疗程为5 d。

1.2.2检测方法于入选后入院当日（治疗前）、第1、3、5 d，抽取患者的外周血，检测肝功能（TBIL、AST、ALT），血气分析，肠功能（平均排气排便时间、内毒素）肾功能（BUN、肌酐），代谢功能（甘油三酯、胆固醇、血糖）。

内毒素的测定[1]：分别于当日、第1、3、5 d晨取空腹外周静脉血3 mL，其中1 mL置于已除热原并加入0.1 mL、3×106U/L肝素钠的试管中,在1500 r/min下离心10 min分离血浆。血浆内毒素采用鲎试剂终点显色法定量检测。

1.2.3统计学方法采用SPSS17.0系统软件，实验数据采用均数±标准差描述（±s）；排气排便时间比较采用两独立样本的t检验；其余指标的比较采用重复测量资料的方差分析；P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1肝功能的观测指标通过检测患者的TBIL、AST、ALT发现，中药组和对照组的肝功能指标随着时间的变化均下降；但中药组和对照组之间的肝功能指标变化差异无统计学意义（P＞0.05），两组之间的肝功能随时间的变化未出现明显的差异。（见表1）。

表1　两组患者TBIL、AST、ALT的比较(±s)

表1　两组患者TBIL、AST、ALT的比较(±s)

注：TBIL，到第5 d，中药组与对照组组间比较F=0.110，P=0.742＞0.05，无统计学差异。AST，到第5 d，中药组与对照组组间比较F=1.039，P=0.312＞0.05，无统计学差异。ALT，到第5 d，中药组与对照组组间比较F=0.251，P=0.618＞0.05，无统计学差异

组别中药组对照组n当日TBIL AST ALT第1 d TBIL AST ALT第3 d TBIL AST ALT第5 d TBIL AST ALT 30 30 43.40±21.56 41.12±19.07 105.20±43.07 119.80±52.64 82.07±43.78 86.80±31.06 40.33±20.78 37.91±17.41 99.40±40.57 111.37±52.71 77.97±41.19 81.70±29.20 35.83±16.86 33.54±13.25 72.47±28.15 78.20±33.75 59.23±22.12 64.37±18.59 26.98±12.73 28.28±11.77 47.23±17.42 52.00±19.39 41.47±14.89 41.30±10.84

2.2肾功能的观测指标通过检测BUN、肌酐发现，中药组和对照组的肾功能指标随着时间的变化均下降；但与对照组相比，中药组的肾功能的变化无统计学意义（P＞0.05），两组之间的肾功能随时间的变化未出现明显的差异。（见表2）

表2　两组患者BUN、肌酐的比较(±s)

表2　两组患者BUN、肌酐的比较(±s)

注：BUN，到第5 d，中药组与对照组组间比较F=0.043，P=0.836＞0.05，无统计学差异。肌酐，到第5 d，中药组与对照组组间比较F=0.064，P=0.801＞0.05，无统计学差异

30 30组别中药组对照组当日BUN 13.27±6.83 13.33±6.28肌酐179.41±51.62 176.58±49.50 n第1 d BUN 13.05±6.79 13.02±6.34第3 d BUN 10.67±4.52 10.17±4.60肌酐175.21±51.43 169.34±48.84肌酐148.03±47.34 146.03±41.93第5 d BUN 8.95±4.17 8.40±2.63肌酐114.90±36.56 113.90±33.85

2.3代谢系统的变化通过检测发现，中药组和对照组的代谢指标随着时间的变化均下降；但与对照组相比，中药组的代谢指标变化无统计学意义（P＞ 0.05），两组之间的代谢指标随时间的变化未出现明显的差异。（见表3）

2.4肠功能障碍恢复时间中药组的排气排便时间明显短于对照组，差异有统计学意义（P均＜0.05），见表4。

表3　两组患者甘油三酯、胆固醇、血糖的比较(±s)

表3　两组患者甘油三酯、胆固醇、血糖的比较(±s)

注：甘油三酯，到第5 d，中药组与对照组组间比较F=0.093，P=0.762＞0.05，无统计学差异。胆固醇，到第5 d，中药组与对照组组间比较F=0.647，P=0.424＞0.05，无统计学差异。血糖，到第5 d，中药组与对照组组间比较F=0.036，P= 0.851＞0.05，无统计学差异

当日　第1 d 第3 d 第5 d组别中药组对照组n 30 30甘油三酯2.04±0.92 1.94±0.93胆固醇3.84±1.18 3.92±1.31血糖8.16±315 8.19±3.30甘油三酯1.99±0.94 1.89±0.91胆固醇3.82±1.19 3.89±1.32血糖8.08±3.12 8.15±3.31甘油三酯1.57±0.80 1.51±0.76胆固醇2.90±1.27 3.27±1.21血糖7.12±2.19 6.97±1.80甘油三酯1.17±0.60 1.18±0.63胆固醇2.51±1.00 2.90±1.06血糖6.27±1.80 5.86±1.38

表4　两组患者平均排气排便时间比较(±s)

表4　两组患者平均排气排便时间比较(±s)

注：与对照组比较，aP＜0.05

组别中药组对照组n 30 30肛门排气时间(h) 14.9±2.7a19.3±3.5肛门排便时间（h）20.7±2.3a26.1±4.1

2.5肺功能观测通过检测动脉血气分析，发现中药组和对照组之间HCO3-、乳酸的变化的差异无统计学意义（P＞0.05）。但氧和指数OI(PaO2/Fi02)均有所升高；第5天时中药组患者OI已较对照组有明显的升高，组间比较有显著统计学意义(P＜0.05)。（见表5）

表5　两组患者HCO3-、乳酸、OI的比较(±s)

表5　两组患者HCO3-、乳酸、OI的比较(±s)

注：HCO3-，到第5 d，中药组与对照组组间比较F=0.280，P=0.599＞0.05，无统计学差异。乳酸，到第5 d，中药组与对照组组间比较F=0.639，P=0.427＞0.05，无统计学差异。OI，到第5 d，中药组与对照组组间比较F=13.220，P=0.001＜0.05，有统计学差异

组别中药组对照组n当日HCO3-乳酸OI第1 d HCO3-乳酸OI第3 d HCO3-乳酸OI第5 d HCO3-乳酸OI 30 30 23.77±4.24 24.26±4.78 2.20±1.04 1.82±0.82 190.51±16.94 185.10±15.97 23.57±4.45 24.06±5.18 2.04±1.09 1.69±0.85 189.09±16.10 183.34±17.03 23.03±3.31 23.88±3.13 1.73±0.83 1.58±0.76 215.24±25.09 204.20±19.31 22.93±2.26 23.79±1.99 1.35±0.61 1.43±0.67 255.44±18.18a 222.76±15.15

2.6血浆中内毒素的变化中药组和对照组血浆内毒素随时间的变化均下降；且中药组和对照组之间在第5天出现明显的差异，中药组较对照组下降更明显，有统计学意义（P＜0.05）。（见表6）

表6　两组患者的内毒素比较(±s)

表6　两组患者的内毒素比较(±s)

注：与对照组比较，aP＜0.05

组别中药组对照组n 30 30当日0.195±0.036 0.213±0.130第1 d 0.193±0.034 0.190±0.020第3 d 0.147±0.088 0.155±0.028第5 d 0.105±0.027a0.147±0.023

3　讨论

肠屏障是炎症反应失控、MODS的直接受累器官，在严重腹腔感染中发挥巨大作用[2]。随着肠黏膜屏障功能破坏、肠源性内毒素不断侵入血液，形成内毒素血症，激活机体免疫系统，通过激活炎症细胞引起的机体持续过度的炎症反应，包括细胞因子、自由基、补体系统和其他多种炎性介质的大量释放，形成所谓“级联效应”[3]。所以血中内毒素的含量可反映肠屏障的功能[4]。有报道显示，肠源性内毒素血症，引发肠外器官组织损伤，最易致肺毛细血管壁和肺泡壁受损,内皮屏障功能发生障碍[5]，肺巨噬细胞活化并释放炎性细胞因子[6]，细胞因子可通过抑制炎症细胞凋亡,延长炎症反应时间；促进肺血管内皮细胞、肺泡上皮细胞凋亡,加重毛细管一肺泡损伤而参与ALI的炎症反应过程[7-8]。

腹腔感染可以导致肠腔内的细菌增殖、ET释放增多，肠黏膜的血供处于低灌流状态，肠黏膜细胞缺血缺氧，其生物屏障的功能受到破坏。这种肠黏膜屏障功能的病理变化是直接引起肠源性细菌移位及内毒素血症的主要原因[9]。肠道作为体内与外环境接触的主要屏障，细菌和内毒素的储存库[10]，功能一旦抑制，会导致大量肠内容滞留及内毒素池的扩大，肠黏膜上皮细胞功能发生改变，肠屏障形态学完整性受到破坏、通透性增加，免疫防御功能受损，肠组织缺血/再灌注损伤。一旦肠黏膜屏障发生通透性的变化，将发生细菌移位，肠道细菌及内毒素将经过血流、淋巴回流至各重要脏器。这些因素将随即发生细菌及内毒素移位并成为脓毒血症。而肠黏膜屏障功能破坏、细菌和内毒素不断侵入血液，进入循环并持续过度地激活免疫系统，通过激活炎症细胞引起的机体持续过度的炎症反应炎症反应过度而失控，导致强烈的全身性炎症反应症状，引发免疫抑制，内环境紊乱难以恢复。此时发生内皮细胞功能破坏、微循环障碍、组织氧利用障碍和细胞损伤。这不仅更加重了肠道损害，形成了恶性循环给机体造成“第二次打击”，导致了MODS的发生。腹腔感染时所引发的肠外组织器官损伤中，肺损伤是发生频率最高的[11]。而且，肺毛细血管壁和肺泡壁是非常脆弱的，在机体发生脓毒症时极易受损；从血液循环的方面讲，ET经门静脉、下腔静脉、右心房，进入肺动脉和毛细血管到达肺脏，后才经左心房和动脉灌流进入体循环，所以肺脏先于其他器官受到大量内毒素的攻击，并且肺的降解内毒素的较弱，故而最易受到肠源性感染的影响，导致肺损害[12]。

中药大承气冲剂由大黄、芒硝、厚朴、枳实组成。是通里攻下法的代表方剂，该治疗方法能促进肠蠕动，改善肠黏膜上皮细胞功能，抑制肠屏障形态学完整性的破坏和通透性增加，防止毒素及细菌的移位，减少内毒素血症的产生[13]。

大承气冲剂可通过多途径多靶点发挥疗效[14]：（1）清热解毒，减少内毒素的产生；（2）通里攻下，减轻肠黏膜屏障功能障碍，减少肠道细菌移位和内毒素吸收入血；（3）活血化瘀，改善肠壁血液微循环障碍，改善胃肠道缺血、减少内毒素吸收，减轻炎症反应和组织损伤。大承气汤不仅对肠道的机械屏障、免疫屏障、化学屏障和生物屏障起到不同程度的保护作用[14]，还具有良好的调节免疫作用。有学者研究认为大承气汤还可有效降低模型动物肠黏膜和肠细胞膜通透性，减轻肠黏膜组织的病理损害，并通过清除氧自由基、降低NO水平等多种机制来实现对肠屏障功能的保护作用[15]。

本实验显示，中药组的肝功能（TBIL、AST、ALT），肾功能（BUN、肌酐），代谢功能（甘油三酯、胆固醇、血糖）与对照组相比，在观察的5天内无显著地差异(P均＞0.05)。这提示大承气颗粒在短时间内对肝、肾及代谢功能无明显的影响。

经本实验证实，氧合指数（OI）在中药组和对照组间有显著性差异(P＜0.05)。而HCO3-、乳酸在中药组和对照组间均无显著性差异(P均＞0.05)。说明OI值更适合作为ALI/ARDS的诊断和病情评定指标。经治疗后(第5 d)中药组患者OI已较对照组有明显的升高，而且治疗后排气排便时间明显短于对照组，中药组的内毒素水平较对照组明显降低，肠功能显著改善，充分提示了中药组大承气冲剂能抑制严重IAI合并ALI患者肺肠功能的恶化，阻止ALI进展，改善肺肠功能。

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（收稿：2015-02-06修回：2015-04-26）

（责任编辑齐清会）

Effect of Dachengqi Granules on Functions of Various Visceras in Patients Suffering from Intra-abdom⁃inal Infections

ZHANG Xing-zhou，XIE Ji-liang，ZHANG Nan,et al.Tianjin Nankai Hospital,Tianjin (300100),China

ObjectiveTo observe the effect of Dachengqi granules on functions of certain visceras in pa⁃tients with intra-abdominal infection.MethodsSixty patients with abdominal infection were randomly divid⁃ed into the control group(30 cases)and traditional Chinese medicine group(30 cases);the control group was giv⁃en conventional western treatment combined with placebo,and traditional Chinese medicine group was given con⁃ventional western medicine treatment combined with Dachengqi granules.The changes of main viscera function in patients of two groups were observed and compared continuously in five days.ResultsThe liver function (TBIL,AST,ALT),kidney function(BUN and creatinine)and metabolic function(blood sugar,triglyceride,choles⁃terol)of patients in traditional Chinese medicine group were not significantly different from those in the control group(P＞0.05);Exhaust and defecation time in traditional Chinese medicine group was obviously shorter than that in control group,and the difference was statistically significant(Exhaust time 14.9±2.7vs19.3±3.5，P＜0.05；and defecation time 20.7±2.3vs26.1±4.1，P＜0.05).Endotoxin content of traditional Chinese medicine group was significantly decreased in the fifth day than that in the control group,and the difference was statisti⁃cally significant(0.105±0.027vs0.147±0.023，P＜0.05).The oxygenation index of traditional Chinese medicine group was obviously higher in the fifth day than that of control group,and the difference was statistically signifi⁃cant(255.44±18.18vs222.76±15.15，P＜0.05).ConclusionDachengqi granules can not obviously affect the liver function,renal function and metabolic function of patients with intra-abdominal infection in a short period time.But Dachengqi granules can reduce the intestinal and lung injury,and improve the recovery of intestinal and lung function.

Severe intra-abdominal infection;Dachengqi granules;visceral functions;endotoxin

R631

A

1007-6948(2015)06-0556-04

10.3969/j.issn.1007-6948.2015.06.003

天津市卫生局科技基金（11KG129）

天津市南开医院（天津 300100）

解基良，E-mail：zhangnan1975man@sina.com.cn