双侧去大骨瓣减压术后即尼莫地平治疗重型颅脑损伤与常规治疗比较

杨 地 万 勇 胡继良 徐 菲 梁 建

暨南大学第二临床医学院（深圳市人民医院）神经外科 深圳 518020

重型颅脑损伤常合并严重的脑挫裂伤、脑水肿。恶性颅内压增高是导致患者死亡的主要原因，病死率高达42%～70%，往往应用脱水、过度换气、巴比妥类药物、亚低温等保守治疗方法也难以控制［1］。在传统的治疗急性重型颅脑损伤的过程中，单侧大骨瓣减压术由于减压不充分，易导致脑组织膨出及或脑组织嵌顿，脑水肿加重，甚或脑疝形成，而双侧去大骨瓣开颅减压术具有减压更加充分的优点，能够及时缓解脑水肿，降低颅内高压的风险，能够提高患者的治疗效果［2］。而本次研究在急行双侧去大骨瓣减压术的基础上，立即使用尼莫地平的患者与术后采取常规治疗的患者进行对比，获得较好效果，现汇报如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 采用回顾性对比分析，选取2007—2009年我院单纯行双侧去大骨瓣减压术患者20例为对照组，男14例，女6例，年龄28～75岁，平均（46.4±3.9）岁；发病原因：打击伤3例，车祸伤10例，坠落伤7例。同时选择2009—2012年收治的行双侧去大骨瓣减压术同时使用尼莫地平的20例患者为实验组，男11例，女9例，年龄26～71岁，平均（48.3±4.3）岁，发病原因：打击伤4例，车祸伤11例，坠落伤5例；所有患者均于发病2～6h内入院，并急行双侧去大骨瓣减压术治疗，2组患者性别、年龄、发病原因等一般情况比较差异无统计学意义（P＜0.05），具有可比性。

1.2 入院时意识状态、瞳孔改变 实验组中GCS 3～5分4例，6～8分16例；出现单侧瞳孔散大8例，双侧瞳孔散大12例。对照组中GCS 3～5分6例，6～8分14例；出现单侧瞳孔散大10例，双侧瞳孔散大10例。

1.3 CT表现 实验组：双侧额颞顶部急性硬膜下血肿9例，其中伴脑肿胀4例，弥漫性轴索损伤3例；一侧额颞顶部广泛性脑挫裂伤伴对侧急性硬膜下血肿8例，其中伴脑内血肿4例；双侧额叶脑挫裂伤3例，中线结构出现5～16mm的移位。对照组：双侧额颞顶部急性硬膜下血肿8例，其中伴脑肿胀3例，弥漫性轴索损伤3例；一侧额颞顶部广泛性脑挫裂伤伴对侧急性硬膜下血肿10例；其中伴脑内血肿5例；双侧额叶脑挫裂伤2例，中线结构出现5～17mm的移位。

1.4 治疗方法 所有患者均经CT检查后急行双侧去大骨瓣减压术，在减压的同时清除坏死组织和血肿，并对硬膜进行减张缝合，在硬膜外、下放置引流管进行引流，另对照组患者给予常规治疗和护理，包括抗感染、降颅压等常规治疗，并对患者进行监测，防治并发症发生及对症治疗，如果患者未清醒，可采取促清醒治疗促进患者清醒，如果患者出现语言障碍，可给予语言康复训练；而实验组患者在对照组常规治疗的基础上给予尼莫地平治疗，于术后当天开始通过微量泵注入尼莫地平注射液50mL／d，速度0.5μg／（kg·min），qd；同时对患者血压进行监测，连续应用14d后，可改用口服尼莫地平片40～60mg／次，2～3次／d，持续服用1个月。

1.5 评价标准 患者出院后进行6个月的随访，1个月随访时，对患者进行格拉斯哥昏迷评分（GCS评分）或对清醒患者进行精神状态评分（MMSE评分）［3］，计算2组患者的清醒率；6个月随访时再次进行MMSE评分，并观察记录患者的恢复情况和不良反应发生情况。

1.6 统计学方法 本次研究所有数据采用SPSS 15.0进行分析，计量资料用±s表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者术后1个月随访时清醒率及GCS评分对比 实验组患者治疗1个月后14例清醒，清醒率70.0%；而对照组8例清醒，清醒率40.0%，实验组患者的清醒率明显高于对照组，差异有统计学意义（χ2＝8.6245，P＜0.05）。2组患者术后1个月GCS评分显示，2组治疗后GCS评分明显高于治疗前，差异有统计学意义（P＜0.05），而2组治疗后比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 2组术后1个月GCS评分对比 （±s）

表1 2组术后1个月GCS评分对比 （±s）

组别 n GCS 评分治疗前 治疗后 差值t值 P值实验组 20 7.35±0.86 9.82±1.27 2.79±0.26 3.175 ＜0.05对照组 20 7.28±0.91 9.23±1.14 2.83±0.21 2.986 ＜0.05

2.2 2组术后MMSE评分对比 治疗前2组MMSE评分比较差异无统计学意义（P＞0.05），而术后1个月和6个月实验组患者MMSE评分明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 2组术后MMSE评分对比 （±s）

表2 2组术后MMSE评分对比 （±s）

组别 n MMSE 评分治疗前 治疗后1月 治疗后6月实验组20 11.2±6.51 19.2±7.54 21.1±6.25对照组 20 10.9±6.22 14.1±6.48 15.9±5.13 t 值0.0894 3.9671 4.8732 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05

3 讨论

重型颅脑损伤的治疗关键在于控制颅内压的升高，避免脑水肿，并改善脑部供氧和供血。目前，如何提高患者的抢救成功率及预后生活质量是临床面临的一个重要挑战［4］。重型颅脑损伤后颅内压的升高是常见临床表现［5］，由颅内血肿、局灶性脑组织损伤、弥漫性脑组织损伤导致的脑水肿或血管扩张，及脑脊液循环障碍等各种继发性损伤，不及时有效处理，很容易导致患者残疾，甚至死亡［6］。随着手术方法的不断发展，双侧去大骨瓣减压术的应用越来越广泛，对比传统的单侧去大骨瓣减压术，双侧去大骨瓣减压术能够有效减少填塞效应导致的二次出血的几率，并能够有效保证减压时双侧压力的平衡，提高了手术效果并改善预后，但双侧去大骨瓣减压术也增加了对脑部的损伤［7］，因此，需能够进一步缓解脑水肿和降低颅内压的治疗方法，辅助双侧去大骨瓣减压术获得更好的效果。

神经细胞中超量的Ca2＋是重型颅脑损伤引发继发性脑损伤的重要因素之一，且Ca2＋通道是脂质过氧化反应以及某些神经递质在造成继发性损害过程中的重要因素［8］，而尼莫地平是一种Ca2＋拮抗剂，属于神经外科的常用药物，近些年来被用在双侧去大骨瓣减压术后，获得较好的效果［9］。尼莫地平能够有效降低神经细胞胞浆内的Ca2＋浓度，降低毒性作用，有效保护了神经细胞，改善了脑水肿的情况［10］，且尼莫地平有较高的Ca2＋拮抗作用，降低了血脑屏障的通透性，防止病毒、细菌入侵，减少了感染的发生，进一步保护了患者的脑部组织［11］，同时它还可以缓解脑血管的痉挛，进一步减轻对脑组织的继发性损伤，促进病情恢复［12］。

本次研究结果显示，2组患者治疗后1个月GCS评分均明显提升，而实验组患者在急行双侧去大骨瓣减压术后立即使用尼莫地平获得更好的效果，虽然1个月时2组GCS评分比较差异无统计学意义（P＞0.05），但实验组患者中14例清醒，清醒率70.0%，明显高于未使用尼莫地平治疗的对照组（8例，40.0%），差异具有统计学意义（P＜0.05）；而对于2组MMSE评分，2组患者治疗后均有明显提升，且实验组患者在1个月及6个月时评分明显优于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05），本次研究结果与其他学者的结果相似［13］。在急行双侧去大骨瓣减压术对重型颅脑损伤的急救治疗中具有较高的应用价值的前提下，作者提议术后立即加用尼莫地平治疗，尽管尼莫地平对改善患者GCS评分无明显效果，但能够有效促进患者清醒，提高清醒率，促进患者出院后的恢复，提高了MMSE评分。

综上所述，重型颅脑损伤急行双侧去大骨瓣减压术后立即使用尼莫地平，显著提高了患者的治疗效果，促进了意识状态和脑功能的恢复，改善了预后，值得临床推广使用。

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