纳洛酮联合中药保留灌肠治疗肝性脑病的疗效观察

邓玉霞

湖北阳新县中医医院 阳新 435200

本文以我院收治的62例肝性脑病（hepatic encephalopathy，HE）患者为研究对象，分组进行纳洛酮及纳洛酮联合中药保留灌肠治疗，对比两种疗法的临床效果，现报告如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料 选取我院2011-01—2014-01收治的62 例肝性脑病患者，均符合《内科学》中有关肝性脑病诊断标准［1］。本次研究对象均为慢性肝炎后肝硬化肝性脑病，临床分期Ⅰ～Ⅳ期，均自愿加入本研究并经医院伦理委员会批准。排除合并糖尿病、严重心肺疾病者；近期服用镇静剂或酒精中毒者；临床资料不完整或中途失访者。按照随机数字表法分为2组，对照组30例，男21例，女9例；年龄35～65岁，平均54．6岁；HE病程6～40h，平均32h；发病原因：乙型肝炎肝硬化24 例，丙型肝炎肝硬化6 例；参考肝功能Child-Pugh分级标准：A 级6例，B级11例，C 级13例；临床分期：Ⅰ期11例，Ⅱ期9例，Ⅲ期5例，Ⅳ期5例。观察组32例，男21例，女11例；年龄35～64岁，平均55．0岁；HE 病程5～48h，平均36h；发病原因：乙型肝炎肝硬化28例，丙型肝炎肝硬化7例；参考肝功能Child-Pugh分级标准：A 级7例，B级11 例，C 级14 例；临床分期：Ⅰ期11 例，Ⅱ期11例，Ⅲ期6例，Ⅳ期4 例。经统计学分析，2 组患者年龄、性别、病程、病因、临床分期、肝功能Child-Pugh分级等方面比较，差异无统计学意义（P＞0．05），具有可比性。

1．2 治疗方法 所有患者均给予肝性脑病的常规治疗，包括祛除诱因、保肝、抗感染、纠正水电解质代谢紊乱、保持酸碱平衡、限制蛋白摄入、调整支链氨基酸及芳香氨基酸比例、防治脑水肿、减少肠道毒物的生成和吸收等综合治疗措施。对照组患者在常规治疗的基础上，采用纳洛酮0．8 mg静脉推注，然后给予食醋保留灌肠，q8h，7d为1个疗程。在对照组治疗的基础上，观察组患者先采用结肠途径治疗机进行结肠透析，透析液由葡萄糖粉330g，甘露醇300g，氯化钠80 g，氯化钙5g，氯化镁1．6g 按比例溶于8L 净化水中制成［2］。透析液灌洗约45min，结束后取40～42 ℃的中药灌肠液150mL，经透析管路送入横结肠处保留2h以上，并嘱患者平卧以利于药物的吸收，同时告知其热敷腹部，效果更好。保留灌肠1次／d，连续治疗7d。中药灌肠液的制备：大黄、枳实各10g，石菖蒲、郁金、乌梅各15g，赤芍20g，水煎取汁。2组患者于治疗前及治疗7d后凌晨抽取静脉血测定血氨水平。

1．3 观察项目 2 组患者治疗前后均进行数字连接试验（number connect test，NCT）：1页纸上随机排列数字1～25，记录被试者按顺序连接数字所用的时间以及发生错误时纠正错误所需时间的总和，正常值为10～66s，若＞66s则为异常，延长者有诊断意义［3］。观察2组患者治疗后神志的变化以及治疗前后血氨水平变化和肝肾功能情况，对比2组临床治疗效果。疗效主要判定指标为意识、精神症状、扑翼样震颤三项症状，辅助判定标准为肌张力、腱反射、血氨水平、脑电图四项检查。（1）治愈：3d内上述7项指标全部转为正常；（2）显效：主要评判标准3d内转为正常，且6d内2项以上辅助评判标准转为正常；（3）有效：主要评判标准有所改善但未完全消失，且辅助评判指标中2项以下转为正常；（4）无效：主要评判标准未见任何好转［4］。总有效率＝（治愈＋显效＋有效）／组内总例数×100%。

1．4 统计学方法 采用统计学软件SPSS 19．0进行处理与分析，计数资料以百分率表示，行卡方检验；计量资料以均数±标准差（±s）表示，行t检验，P＜0．05表示差异有统计学意义。

2 结果

2．1 2组数字连接试验（NCT）情况比较 2组治疗前NCT比较差异无统计学意义（P＞0．05），治疗7d后，观察组NCT的改善程度明显优于对照组（P＜0．05），见表1。

表1 2组治疗前后NCT 情况比较 （±s，s）

表1 2组治疗前后NCT 情况比较 （±s，s）

组别 n 治疗前 治疗后对照组30 76．8±9．2 60．3±6．4观察组32 75．6±8．8 46．8±4．8

2．2 2组患者神志变化（清醒时间）比较 对照组患者清醒时间（24．8±6．2）h，观察组为（15．4±5．4）h，2组比较差异有统计学意义（t＝16．48，P＜0．05）。

2．3 2组治疗前后血氨水平比较 治疗前2组血氨水平比较，差异无统计学意义（P＞0．05）；治疗后2组血氨水平均较治疗前降低，但观察组下降更为明显，2组比较差异有统计学意义（P＜0．05）。见表2。

表2 2组治疗前后血氨水平比较 （±s，μmol／L）

表2 2组治疗前后血氨水平比较 （±s，μmol／L）

组别 n 治疗前 治疗后对照组30 110．5±28．6 66．8±15．8观察组32 108．8±30．4 25．2±6．4

2．4 2组临床疗效比较 观察组总有效率明显高于对照组，差异有统计学意义（χ2＝15．2，P＜0．05）。见表3。2组均未见明显不良反应。?

表3 2组临床疗效比较 ［n（%）］

3 讨论

肝性脑病多由严重的肝脏疾病引起，是慢性肝炎后肝硬化最常见的并发症，是以代谢紊乱为基础的一组以中枢神经系统功能失调、紊乱为主要表现的临床综合征，发病率较高，也是肝炎后肝硬化的最常见的死亡原因之一［5-6］。目前，肝性脑病的发病机制尚未完全明确，包括氨中毒学说、γ-氨基丁酸学说、血浆氨基酸失衡假说、神经毒物的协同假说和假性神经递质学说等一大批学说涌现出来，但多数学者研究认为，其发病是多种因素共同作用的结果。氨中毒学说是肝性脑病的发病机制学说中最重要的学说之一。肝性脑病患者因肝功能衰竭，肝脏中氨的代谢能力明显减弱，肠道内的氨不经肝脏代谢而直接进入体循环，血氨升高；血氨可干扰机体内脑细胞三羧酸循环，影响大脑的能量代谢，并干扰神经的电活动，因此，降氨治疗是治疗肝性脑病，特别是肝炎性肝硬化并发肝性脑病的重要手段。由于患者摄入蛋白食物过多、便秘、消化道出血等，肠道内氨的产生和吸收增加，血氨进一步升高。所以，除纠正低钾性碱中毒、低血容量，控制含氮食物的摄入，积极预防消化道出血外，在氨的代谢环节降低氨的含量是重要措施之一。结肠透析充分利用了结肠黏膜半透膜特性，通过弥散、对流与超滤原理，清除体内毒素，促使离子及酸碱平衡，从而达到调节机体内环境、治疗疾病的目的。

祖国医学认为，肝性脑病属“厥证”、“闭证”范畴，多由湿热疫毒侵犯肝脏，以痰热瘀血蒙窍，神明失用为主，至肝失条达所致，病机在脑（心），与肝、脾关系密切。肝主疏泄，若肝失条达，气机郁滞，脾失升清，胃失降浊，腑气不通，湿浊痰瘀内生，瘀血内郁而化热，神明受扰。因此，治疗以清热解毒、活血化瘀、化痰开窍为主。灌肠中药中的大黄清热解毒、通腹泻热［7］、活血祛瘀，能保肝抑菌，减轻肠源性内毒血症，减少氨的产生并促进氨的排泄，同时可促进肝细胞再生；枳实行气消滞、化痰散结；郁金理气活血；赤芍凉血活血；乌梅味酸生津、涩肠止泻，并可酸化肠道，促进肠蠕动，抑制肠道菌群，降低血液中氨的含量；诸药合用，共奏清热豁痰开窍、通腑理气活血之功。

纳洛酮是一种特异性的吗啡受体拮抗剂，易通过血-脑屏障，可抑制垂体前叶释放β-内啡肽，减轻脑损伤；刺激体内超氧化物歧化酶的生成，消除自由基，保护脏器功能；还可通过减轻中枢性呼吸抑制，提高神经元的兴奋性，促使意识障碍患者清醒；抑制S-100B 蛋白的表达，减轻钙超载，保护脑组织［8］；此外，其可竞争性抑制β-EP受体，增加脑血流灌注量，改善缺血区微循环；抑制中性粒细胞释放氧自由基，稳定Na＋-K＋-ATP酶的活性，促进细胞代谢，从而改善肝性脑病的症状，缩短患者清醒时间。

综上所述，纳洛酮联合中药保留灌肠治疗肝性脑病可发挥协同效应，疗效确切，且无明显不良反应，值得临床推广。

［1］叶任高．内科学［M］．北京：人民卫生出版社，2005：158．

［2］李智，樊和斌，徐礼通，等．结肠透析联合中药灌肠治疗肝性脑病34例［J］．中西医结合肝病杂志，2012，22（4）：241-243．

［3］李英杰．结肠透析后联合中药保留灌肠治疗肝性脑病的疗效观察［J］．中国实用护理杂志，2013，29（5）：24-25．

［4］黑莲芝，李粉萍．硝黄粉稀释液灌肠治疗肝性脑病52例的临床观察［J］．护理研究，2008，22（24）：2 181-2 181．

［5］Ndraha S，Hasan I，Simadibrata M．The effect of L-ornithine L-aspartate and branch chain amino acids on encephalopathy and nutritional status in liver cirrhosis with malnutrition［J］．Acta Med Indones，2011，43（1）：18-22．

［6］苑林．门冬氨酸鸟氨酸联合纳洛酮治疗急性肝性脑病的临床疗效观察［J］．胃肠病学和肝病学杂志，2014，23（7）：825-827．

［7］吴菊意．肝硬化并肝性脑病预后的相关因素探讨［J］．中国实用神经疾病杂志，2014，17（15）：74-75；76．

［8］司慧远，靳雁斌，李晓娟，等．纳洛酮联合醒脑静治疗肝性脑病的疗效观察［J］．中国实用神经疾病杂志，2014，17（24）：55-56 ．