甲状腺手术并发喉返神经损伤的影响因素及预防对策

李广林 张 勇

陕西户县中医医院普外科 户县 710300

本文回顾性分析我院2001—2014年收治的308例甲状腺手术患者的临床资料，探讨甲状腺手术并发喉返神经损伤的相关影响因素及预防对策，为临床提供参考。

1 资料和方法

1．1 一般资料 选取我院2001-07—2014-01收治住院行甲状腺手术治疗的308例患者的临床资料，均经临床症状、病理诊断及甲状腺B超、CT 等辅助诊断确诊为单侧甲状腺占位性病变，且喉镜检查未见双侧声带运动异常。男142 例，女166例，年龄30～71岁，平均（48．7±11．3）岁；病变部位：左侧151 例，右侧157 例；病变类型：甲状腺功能亢进112例，甲状腺腺癌33 例，甲状腺腺瘤46 例，结节性甲状腺肿117例；初次手术治疗者211例，再次手术治疗者97例。

1．2 手术方法 本组308例患者中，124例由颈丛神经阻滞麻醉后手术，另184 例患者于气管插管麻醉后手术。其中155例行显露喉返神经的甲状腺切除术，手术要点：气管插管全麻成功后，于胸骨切迹以上2cm 处行弧形切口，暴露甲状腺；紧贴甲状腺包膜小心分离甲状腺，切断甲状腺悬韧带和动脉并进行结扎；分离结扎甲状腺上静脉及中静脉，向内向上牵拉甲状腺组织，于甲状腺中部及气管食管沟的深筋膜层探查喉返神经主干；探得喉返神经后，沿其延伸方向向下显露至甲状腺下极下动脉处，处理甲状腺血管，避开喉返神经后行甲状腺切除术。其余153例分别接受侧叶次全切除术、全切除术或甲状腺完全切除术。

1．3 评定标准 对于术后出现声音嘶哑的患者，需行纤维喉镜检查，喉镜检查可见声带麻痹或运动受限者即可判定为喉返神经受损；并结合患者声音嘶哑的恢复时间，可将喉返神经损伤分为暂时性喉返神经损伤（恢复时间＜6个月）和永久性喉返神经损伤（恢复时间＞6个月）［1］。

1．4 统计学分析 所有研究数据输入Excel表格进行统计分析。应用SPSS 17．0统计学软件进行数据处理，计数资料采用率的形式表示，行χ2检验。P＜0．05 表示差异有统计学意义。

2 结果

本组308例患者中，喉返神经损伤15例（4．87%），其中4例（4／15，26．67%）于淋巴结清扫术中，钳夹或误扎而导致喉返神经损伤。行显露喉返神经甲状腺切除者术后出现2例喉返神经损伤（2／155，1．29%），均为暂时性喉返神经损伤；未行显露喉返神经甲状腺切除者术后出现13例喉返神经 损 伤（13／153，8．50%），其中暂时性喉返神经损伤3 例（1．96%），永久性喉返神经损伤10例（6．54%）；行显露喉返神经甲状腺切除组喉返神经损伤的发生率低于未显露喉返神经甲状腺切除术组，2 组比较差异有统计学意义（χ2＝4．332，P＝0．032）。甲状腺切除手术方式与喉返神经损伤存在线性关系，其中以甲状腺全切除术喉返神经损伤的发生率最高（P＜0．05），见表1。

表1 甲状腺切除术式对喉返神经损伤的影响

3 讨论

甲状腺疾病为普外科常见的多发性疾病，其手术治疗中最常见的并发症为喉返神经损伤，导致手术治疗效果不佳。术后患者一旦发生喉返神经损伤，将可导致永久性的声音嘶哑，甚至呼吸困难、窒息死亡。因此，最大限度避免喉返神经的损伤是成功的关键。

3．1 甲状腺切除术后喉返神经损伤的影响因素 长期以来，学者们对甲状腺疾病外科手术治疗中并发症喉返神经的预防和治疗研究较多，归纳起来，影响术后喉返神经损伤的原因主要有以下几点：（1）对喉返神经的解剖特点了解不够：右侧喉返神经发出的位置较高，在气管旁的位置较浅，多位于甲状腺下动脉前房，具有较大的变异性［2］；（2）对喉返神经与甲状腺下动脉的关系了解不够：甲状腺上极与气管前外侧壁贴近，神经干常可黏附于甲状腺包膜，导致术中易出现神经损伤［3］；（3）手术操作不当：术中出血可导致手术视野不清晰，止血时发生误夹、误扎、缝合过深等，或过分牵拉导致神经水肿，继而发生一过性损伤等［4-5］。本组4例（26．67%）于淋巴结清扫术中，钳夹或误扎而导致喉返神经损伤，表明因操作不当而导致喉返神经损伤的比例较高。

本研究还表明是否显露喉返神经及甲状腺切除术式也对喉返神经损伤有较大影响。本组术后15例发生喉返神经损伤，而行显露喉返神经甲状腺切除组喉返神经损伤的发生率低于未显露喉返神经甲状腺切除术组（1．29% vs 8．50%），表明术中充分显露喉返神经可在一定程度上降低喉返神经损伤的发生率，因其可使手术者具有更好的手术视野，能够充分显露喉返神经，避免手术创伤的发生。冯国清等［6］研究表明，术中显露喉返神经可显著降低喉返神经损伤并发症的发生率，与本研究基本一致。本研究还表明，甲状腺手术切除方式对喉返神经损伤的发生率有较大影响，甲状腺切除手术方式与喉返神经损伤存在线性关系，其中以甲状腺全切除术喉返神经损伤的发生率最高（P＜0．05），与黄伟雄［7］研究结果相似。

3．2 预防对策 笔者认为应采取以下防范措施避免或减少甲状腺疾病外科手术中喉返神经损伤的发生率。（1）熟练掌握喉返神经与甲状腺的解剖特点及二者间的关系，避免操作不当为造成神经损伤的发生，尤其应注意在中央淋巴结清扫术中对喉返神经的损伤；（2）行甲状腺切除术时应先显露喉返神经，并对喉返神经做好保护，以减少损伤的发生率。但还应注意避免过度解剖喉返神经，因其可导致出血及神经性水肿的发生，患者术后可发生一过性声音嘶哑；（3）科学确定手术方式：对于巨大结节性甲状腺肿者，根据结节外组织情况实施行患侧侧叶次全切除术、全切除术或甲状腺完全切除术；对于甲状腺功能亢进者，行双侧甲状腺次全切除术；对于甲状腺腺癌及腺瘤者，依据肿瘤大小行实施同侧叶完全切除术、侧叶全切除加对侧次全切除术或甲状腺完全切除术，并行中央区淋巴结清扫术［8-9］。

［1］史建中．甲状腺术中喉返神经损伤的原因分析及预防措施［J］．中国现代普通外科进展，2011，14（8）：644-645．

［2］Higgins TS，Gupta R，Ketcham AS，et al．Recurrent laryngeal nerve monitoring versus identification alone on post-thyroidectomy true vocal fold palsy：a meta-analysis［J］．Laryngo-scope，2011，121（5）：1 009-1 017．

［3］周根成，张卫文，姚叙，等．甲状腺手术中喉返神经损伤的原因及预防［J］．中国实用神经疾病杂志，2012，15（3）：封4．

［4］Dionigi G，Alesina PF，Barczynski M，et al．Recurrent laryngeal nerve injury in video-assisted thyroidectomy：Lessons learned from neuromonitoring［J］．Surg Endo，2012，26（9）：2 601-2 608．

［5］Veyseller B，Aksoy F，Yildirim YS，et al．Effect of recurrent laryngeal nerve identification technique in thyroidectomy on recurrent laryngeal nerve paralysis and hypoparathyroidism［J］．Arch Otolaryngol Head Neck Surg，2011，137（9）：897-900．

［6］冯国清，周纲，陈振华．显露喉返神经在甲状腺手术中对预防喉返神经损伤的意义［J］．浙江临床医学，2013，15（12）：1 812-1 814．

［7］黄伟雄．甲状腺手术中喉返神经损伤的相关因素分析［J］．中国基层医药，2011，18（10）：1 319-1 321．

［8］Chang S，Tang HH，Wang CC，et al．A standard approach to expose the recurrent laryngeal nerve during endoscopic thyroidectomy［J］．J Lapa Adv Surg Tec，2012，22（3）：259-263．

［9］Petr C，Jan V，Lukas S，et al．Risk factors for recurrent laryngeal nerve palsy after thyroidectomy［J］．Cent Eur J Med，2011，6（3）：279-283 ．