颅骨钻孔联合尿激酶引流处理EDH的近远期疗效及安全性

封铭恒 余永铭（通讯作者） 郭奕浩 黄永谊

广西梧州市红十字会医院 梧州 543002

我们收集2012-01—2014-01 68例EDH 患者的临床资料，通过病例对照方式对两种术式的疗效及安全性进行对比，旨在为EDH 患者临床术式的选择提供指导。

1 资料及方法

1．1 一般资料 选取2012-01—2014-01神经外科收治的68例EDH 患者为研究对象，纳入标准：（1）患者均经头部CT确诊；（2）无继发性出血，病情相对稳定；（3）经保守治疗无效者；（4）存在局部性脑损伤；（5）颅压显著增高者。排除标准：（1）出血倾向明显，凝血功能障碍；（2）合并颅脑损伤；（3）不接受开颅手术或钻孔手术者；（4）对尿激酶过敏者。男48例，女20例；年龄28～68岁，平均（43．23±3．25）岁；GCS评分5～8分，平均（5．96±1．12）分；出血量10～70 mL，平均出血量（42．35±5．86）mL；血肿位置：左额部10 例，右额部18例，左颞顶部12例，右颞部10例，左顶枕8例，右枕部5例，幕下出血5例。根据随机数字表分为颅骨钻孔联合尿激酶引流组（A 组）及小骨窗开颅术组（B组）各34例。

1．2 方法

1．2．1 颅骨钻孔＋尿激酶引流术：2组患者术前均行CT 诊断，确定血肿位置及血肿量。术前采用利多卡因局部浸润麻醉，以术前标记点作为手术入路位点，采用YL-1型一次性颅内血肿穿刺针穿破血肿，电钻开颅后置入引流管，采用5mL注射器抽吸颅内血液。首次抽吸血肿量为1／3～1／2后采用1．5万U 尿激酶＋2mL 等渗盐水注入血肿腔内冲洗，并夹闭引流管30min后引流。然后对患者行颅内CT 检查，并再次给予1．5万U 尿激酶＋3mL 等渗盐水注入血肿腔内，夹闭引流管4h后放开，确定颅内无活动性出血时再次注入6万U 尿激酶＋5mL等渗盐水夹闭引流管6h后放开，1～2次／d，持续引流1周后行CT 检查，确定血肿基本消失后拔除引流管。

1．2．2 小骨窗开颅手术：患者行全身麻醉后采用头颅CT血肿定位，在距离重要血管及血肿最近处行颅骨开窗，大部分清除硬膜外血肿并止血，回复骨瓣后缝合伤口，术后24h行头颅CT 复查。

1．3 术后处理 术后对2组患者给予降压、脱水、保持呼吸通畅、控制血压、保持引流管通畅、预防并发症等对应治疗。

1．4 观察指标 观察2 组患者术后Glasgow 昏迷量表（GCS）评分、出血量、手术时间、引流时间、住院时间、近、远期疗效及并发症的差异。术后1周采用GCS评分对2组患者意识状态进行评分。

1．5 疗效评价 近期疗效：术后1个月根据中华医学会第4次全国脑血管疾病学术会议（CSS）制订的脑出血评分标准进行评分，基本治愈：脑功能缺损评分较术前下降91%～100%；显著进步：脑功能缺损评分较术前下降46%～90%；进步：脑功能缺损评分较术前下降18%～45%；无进步：脑功能缺损评分较术前下降＜18%；死亡。远期疗效：术后6个月采用格拉斯哥（GOS）进行评定：良好：患者恢复效果理想，可自行活动；中残：可独立存活，存在功能障碍；重残：生活不能自理，意识清醒；植物生存：无意识，生活不能自理；死亡。

1．6 统计学分析 采用SPSS 17．0对结果进行统计分析，计量资料采用均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料采用率（%）表示，组间比较采用χ2检验，等级资料采用秩和检验，P＜0．05为差异有统计学意义。

2 结果

2．1 2组GCS及手术情况分析 2组术后GCS评分差异无统计学意义（P＞0．05），A 组患者术中出血量少于B组，手术时间、引流时间、住院时间短于B 组，差异有统计学意义（P＜0．05），见表1。

2．2 2组近期疗效对比 A 组近期总有效率优于B 组，差异有统计学意义（P＜0．05），见表2。

2．3 2组远期疗效对比 A 组术后6个月良好率高于B组，而重残、植物生存低于B组（P＜0．05），见表3。

2．4 2组术后并发症对比 A 组术后感染、再出血、癫痫、术后头痛、脑膜粘连发生率低于B组，差异有统计学意义（P＜0．05），见表4。

表1 2组GCS及手术情况分析 （±s）

表1 2组GCS及手术情况分析 （±s）

组别n GCS评分术中出血量（mL）手术时间（min）引流时间（d） 住院时间（d）A 组34 11．52±4．36 1．68±0．78 17．89±2．75 3．89±1．0 8 8．69±3．12 B组34 10．98±3．78 289．63±85．96 112．05±20．85 5．32±0．98 13．98±3．78 t 值0．546 19．532 26．107 5．718 6．293 P 值0．587 0．000 0．000 0．000 0．000

表2 2组近期疗效比较 ［n（%）］

表3 2组远期疗效对比 ［n（%）］

表4 2组术后并发症对比 ［n（%）］

3 讨论

目前对于血肿内凝血块较多、CT 显示混杂密度高、CT下血肿发生钙化、血肿机化块状或硬模外血肿分隔状等复杂型的EDH 患者主张行开颅手术治疗，与其他手术相比，开颅手术可彻底清除血肿，缓解颅内压力［1］。但开颅手术对患者创伤性大，对于合并基础疾病或部分老年患者常发生手术不耐受的情况，且开颅手术操作过程复杂，术后并发症多，从而增加患者治疗难度，影响患者预后，导致患者住院时间延长［2］。颅骨钻孔＋尿激酶引流术可有效弥补传统开颅手术创伤性大，术后并发症发生率高的不足［3］。

本研究发现，与传统手术相比，颅骨钻孔＋尿激酶引流术操作相对简单，患者术中出血量少，手术过程中A 组患者基本不出血，这是由于颅骨钻孔＋尿激酶引流术可在1～5 min内完成穿刺手术，减少出血量。这可为脑疝前期、脑中线异位或已形成脑疝的患者赢得抢救时间，提高患者治疗效果［4］。另外，颅骨钻孔＋尿激酶引流术手术时间短，可减少创口暴露于空气中的时间，从而降低术后感染发生率。此外，颅骨钻孔＋尿激酶引流术为局部麻醉，而开颅手术为全麻，局部麻醉可减少麻醉药物对脑神经功能的损伤，有利于患者预后。本研究中A 组术后感染、再出血、癫痫、术后头痛、脑膜粘连发生率低于B组（P＜0．05），表明颅骨钻孔＋尿激酶引流术是安全的，可减少患者术后并发症发生率，有利于提高患者预后效果，缩短患者住院时间。朱春伟等［5］对脑出血患者应用颅骨钻孔＋尿激酶引流术治疗，术后对患者随访2a，均无并发症发生。熊志云等［6］对高血压脑出血患者应用颅骨钻孔＋尿激酶引流术治疗，与传统开颅手术相比，颅骨钻孔＋尿激酶引流术可有效减少患者术中出血量，缩短患者手术时间及住院时间。Schödel等［7］对30 例高血压脑出血患者应用颅骨钻孔＋尿激酶引流术治疗，患者近期有效率88．24%。

笔者认为，颅骨钻孔＋尿激酶引流术治疗EDH 应注意如下问题：（1）手术时机：手术应选择在伤后2～5d内进行，此时颅内出血基本停止，血肿基本液化，有利于手术液化积血且不会产生新的积血。（2）血肿CT 影像：对于幕上血肿＞20mL，幕下血肿＞10mL，无环池受压、脑室受压不严重者可选择行颅骨钻孔手术。（3）血肿时期：部分病情进展缓慢的患者，无严重神经受损体征或脑疝体征，因此对于这部分患者应密切留意病情进展，掌握好手术时间及适应证。

［1］Belkhair S，Pickett G．One versus double burr holes for treating chronic subdural hematoma meta-analysis［J］．Can J Neurol Sci，2013，40（1）：56-60．

［2］张洪涛，马云富，杨永飞，等．微创穿刺与去骨瓣开颅血肿清除术治疗高血压脑出血疗效对比［J］．中国实用神经疾病杂志，2012，15（10）：73-74．

［3］Satyarthee GD，Pankaj D，Sharma BS．"Rabbit Ear"scalp deformity caused by massive subdural effusion in infant following bilateral burr-hole drainage［J］．J Pediatr Neurosci，2013，8（3）：235-238．

［4］Yadav YR，Yadav S，Parihar VS．Modified twist drill technique in the management of chronic subdural hematoma［J］．Turk Neurosurg，2013，23（1）：50-54．

［5］朱春伟．颅骨钻孔在硬膜外血肿治疗中的临床效果观察［J］．中国现代药物应用，2012，6（15）：32-33．

［6］熊志云，艾文兵．大骨瓣开颅血肿清除术与颅骨钻孔血肿抽吸引流术治疗高血压脑出血的效果分析［J］．中国实用神经疾病杂志，2013，16（24）：70-71．

［7］Schödel P，Proescholdt M，Ullrich OW，et al．An outcome analysis of two different procedures of burr-hole trephine and external ventricular drainage in acute hydrocephalus［J］．J Clin Neurosci，2012，9（2）：267-270 ．