纳洛酮对急性一氧化碳中毒患者昏迷指数和催醒时间的影响

2015-12-19徐忠诚陈治军李智强卢志刚

中国实用神经疾病杂志 2015年19期

徐忠诚陈治军李智强卢志刚

湖北荆门市第一人民医院 1）急诊科 2）ICU 3）神经内科荆门 448000

一氧化碳中毒从发现到高压氧治疗前0．5～2h甚至更长时间是降低病死率、减少迟发性脑病的关键时期。目前纳洛酮治疗急性CO 中毒在国内外已有不少报道，疗效得到肯定，但使用剂量尚无定论。本次研究探讨急性CO 中毒时纳洛酮治疗的最佳剂量，报告如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料收集我院急诊科2008-01—2012-12急性一氧化碳中毒患者127例，均有确切的吸入一氧化碳中毒史，且出现数分钟到数小时的意识丧失、检测血清中碳氧血红蛋白（CO-Hb）明显上升。排除标准：（1）发病前有心、肺、肝、肾、脑等脏器疾病史；（2）进入急诊室已死亡的患者。根据《急诊内科学》（2007 版）［1］ACOP 诊断及病情分级标准，将ACOP患者分为轻、中、重度中毒。根据入院时间随机分为对照组、纳洛酮常规剂量组和纳洛酮大剂量组。对照组33例，男15例，女18例，年龄18～63岁，平均43．6岁；轻度中毒10例，中度中毒12 例，重度中毒11 例。常规剂量组48例，男21例，女27例；年龄23～65岁，平均47．3岁；轻度中毒13例，中度中毒17例，重度中毒18例。大剂量组46例，男19例，女27例，年龄19～66岁，平均45．4岁；轻度中毒13例，中度中毒16 例，重度中毒17 例。各组病人性别、年龄、各种并发症、中毒持续时间、意识丧失时间方面无显著差异（P＞0．05），具有可比性。

1．2 治疗方法对照组采取防治脑水肿、促进脑细胞代谢、防治并发症以及对症支持治疗等综合性治疗措施，包括高压氧、甘露醇、胞二磷胆碱、地塞米松、辅酶、维生素C 以及依达拉奉等，常规剂量以及大剂量组患者均在对照组治疗基础上加用纳洛酮注射液，常规量组患者入院后采用纳洛酮0．01 mg／（kg·min）静滴，维持到患者神志清楚后停用，大剂量组采用纳洛酮0．04 mg／（kg·min）维持静滴，病人清醒后停用，2组患者其余治疗同对照组。

1．3 疗效观察对各组患者于入院后6h进行Glasgow 昏迷量表（GCS）评分，根据GCS评分对患者睁眼、言语、运动三方面的反应分别进行评分，最高15分，最低3分，15分以上为清醒，13～15分为轻度意识障碍，9～12分为中度意识障碍，8分以下为重度意识障碍。密切观察血压、呼吸、心率、体温、神志、瞳孔、氧饱和度的变化，并记录患者的催醒时间（即采用纳洛酮至神志清楚时间）。

1．4 统计学方法采用SPSS 12．0统计软件进行分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用单因素方差分析，P＜0．05为差异有统计学意义。

2 结果

2．1 各组GCS评分比较随着病情加重，GCS评分呈下降趋势，差异有统计学意义（P＜0．05）。轻度中毒患者中，纳洛酮治疗组（常规剂量和大剂量）与对照组相比，GCS评分变化差异无统计学意义（P＞0．05）；中度中毒患者中，纳洛酮不同剂量治疗组与对照组相比，GCS评分升高，差异有统计学意义（P＜0．05），大剂量组与常规剂量组相比，GCS评分升高，差异有统计学意义（P＜0．05）；重度中毒患者中，纳洛酮不同剂量治疗组与对照组相比，GCS评分升高，差异有统计学意义（P＜0．05），大剂量组与常规剂量组相比，GCS评分升高，差异有统计学意义（P＜0．05）。见表1。

表1 3组GCS评分比较（±s）

组别 n 轻度中毒中度中毒重度中毒对照组30 13．08±2．27 5．37±3．46 4．76±3．27常规量组 48 14．07±3．61 8．25±2．41 9．08±2．15大剂量组 46 13．69±2．52 12．92±3．63 13．25±3．28 F 值2．392 6．815 8．527 P 值＞0．05 ＜0．05 ＜0．05

2．2 各组催醒时间比较与对照组相比，常规剂量组和大剂量组催醒时间缩短，差异有统计学意义（P＜0．05）；与常规剂量组相比，大剂量组催醒时间缩短，差异有统计学意义（P＜0．05）。见表2。

表2 3组平均催醒时间比较（h，±s）

注：与对照组比较，＊P＜0．05；与常规剂量组比较，△P＜0．05

组别 n 轻度中毒中度中毒重度中毒对照组30 3．78±0．53 7．95±0．49 36．49±5．98常规量组 48 1．57±0．62＊ 5．24±0．53＊ 22．36±6．34＊大剂量组 46 0．69±0．23＊△ 3．39±0．71＊△12．82±5．14＊△F 值7．671 9．539 10．582 P 值＜0．05 ＜0．05 ＜0．05

3 讨论

急性一氧化碳中毒对人体造成很大的危害，尤其对CO中毒迟发性脑病的患者，目前一些药物治疗取得较好的疗效［2-3］。一氧化碳中毒的发病机制主要是由于不充分燃烧含碳物质时产生CO 经气道进入机体，由于CO 与血液中血红蛋白（Hb）的亲合力高于氧，于是CO 极易结合Hb生成碳氧血红蛋白，使Hb丧失携氧的能力和作用，最终引起组织窒息，尤其对大脑皮质影响明显，出现中毒症状［4-6］。当出现一氧化碳中毒时，中枢神经系统最先受到损害，病理表现为颅内血管出现痉挛与麻痹，脑组织出现血液循环障碍，继而出现脑水肿，过多酸性产物的分泌以及血管内皮水肿的出现等，加重脑组织缺血缺氧状态，随之导致相应神经系统症状或者精神异常［7-8］，甚至出现嗜睡至昏迷等症状。脑组织缺氧严重时刻导致广泛的脑组织损害，甚至发生脑梗死、迟发性脑病等严重的并发症［9］。研究发现，人体在发生急性一氧化碳中毒后处于一种应激状态，体内β-内啡肽水平急骤升高，继而使脑细胞对体内CO2感应程度明显下降，出现呼吸抑制，脑组织缺氧明显加重［10］。

目前，急性一氧化碳中毒的抢救措施主要是纠正机体缺氧，预防脑水肿，防治高热、感染、心功能不全等并发症，改善脑细胞能量代谢等方面［9］。纳洛酮化学结构与吗啡相似，是一种人工合成的内源性阿片受体拮抗剂，能有效阻止吗啡样物质与后者结合，对体内β-内啡肽、脑啡肽以及强啡肽等系列内源性阿片样物质具有较强的拮抗作用；能迅速进入血脑屏障、解除β-内啡肽对呼吸中枢的抑制，有效降低PaCO2，升高PaO2，兴奋呼吸中枢，促进恢复自主呼吸，增加呼吸频率，改善高碳酸血症以及低氧血症，纠正内环境紊乱，同时也可以解除β-内啡肽对脑组织的神经毒性作用，改善脑组织缺血缺氧，减轻脑水肿，保护脑细胞，促进意识的恢复，产生强有力的催醒，降低病死率等作用［11-12］。

目前，国内外纳洛酮治疗急性一氧化碳中毒的报道较多，临床疗效已得到证实与肯定，但目前在临床方面关于纳洛酮的使用剂量无统一标准，给临床工作带来一定的困扰。检索国内文献报道干预纳洛酮的使用剂量多在0．01～0．04 mg／（kg·min）间［13］。本研究发现随着一氧化碳中毒程度的加重，GCS评分呈明显下降趋势（P＜0．05），且随纳洛酮的使用剂量加大，患者GCS评分呈明显升高（P＜0．05），昏迷指数与纳洛酮的使用剂量存在明显相关性。纳洛酮的使用剂量与患者催醒时间方面也存在明显的剂量相关性，大剂量组较常规剂量组催醒时间缩短（P＜0．05），且明显优于对照组（P＜0．05）。

总之，纳洛酮治疗急性一氧化碳中毒与患者昏迷指数和催醒时间有一定相关性，且剂量越大，疗效昏迷指数越低，催醒时间越短，可能机制是纳洛酮能迅速缓解β-内啡肽对呼吸中枢的阻滞以及神经毒性作用，改善脑代谢，产生促醒作用。本研究在治疗急性一氧化碳中毒有较好的临床价值，但更需要多中心大样本的进一步研究证实。

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