从脑腑“以通为补”论治出血性脑卒中

陈国超，张根明，陈 璐，余汉霖，院立新

（北京中医药大学东直门医院脑病科，北京 100700）

出血性脑卒中急性期以半身不遂、口舌歪斜、言语不利、偏身麻木等为主要临床表现，或伴卒然昏仆，不省人事。其起病急骤，变化迅速，病情笃重，致残率和病死率高，是危及生命最严重的疾病之一。清·喻昌《医门法律·卷三·中风门》云：“中风一证，动关生死安危，病之大而且重，莫有过于此者。”

1 出血性脑卒中病因病机

1．1 瘀血阻滞，脉道不利 《医学纲目·中深半身不收舌难言》云：“中风皆因脉道不利，血气闭塞也。”出血性脑卒中虽起病突然，但于发病前，机体已受到多种内外因素影响，正虚、邪实日渐积累，即张景岳所谓“内伤积损”，或因年老体虚，血行迟滞，或因素体虚弱，气虚无力行血，血虚脉道枯涩，或因劳逸失度，过劳气衰，过逸气滞，皆致津血不行，留而为瘀［1］。瘀邪氤氲弥漫脉道，蕴积日久，侵及脉管，沉积壁上，脉道不利，脉管失养，菲薄易损。当遇天气骤变、情志过极、劳力过度等诱因时，内外合邪，气血逆乱，上冲犯脑，络破血溢而发病。

1．2 瘀停脉外，脑髓受压 《素问·脉要精微论》曰：“头者，精神之府。”五脏六腑之精气，皆上升于头，以成七窍之用，脑乃清灵之腑。脑出血发生时，血溢脑脉之外，《血证论·瘀血》云：“既是离经之血，虽清血鲜血，亦是瘀血。”离经之血压迫脑髓，则脑髓失其“司运动，统感官，主明辨”之用，出现半身不遂、偏身麻木、口舌歪斜、言语不利等症状；离经之血压迫脑络，则阻滞气血运行，使脑髓失于气血荣养，亦不利于其功能的发挥［2］。瘀血少者，病情轻浅，可见在络在经之症；瘀血重者，则直中脏腑而出现神昏窍闭之症。

1．3 内风旋动，风火相煽年四十而阴气自半，肝肾阴精亏虚，水不涵木，则肝阳易亢，化风上扰清窍。血脉瘀滞日久，加之瘀血溢于脑脉之外，亦可使筋脉失养而呈血瘀生风之象。《素问·风论》：“风者善行而数变。”出血性脑卒中具有病情暴急、变化迅速的特点，可归结为“内风旋动”。肝肾阴虚，阳亢化火生风，或五志过极，气郁化火动风，或血脉不畅，血瘀生风化热，常致风火相煽为患。内风引火热之邪，窜扰脑髓、脉络。

1．4 血行不畅，痰水形成 血与津均来源于水谷精微，相互渗注化生，“津液和调，变化而赤为血”。在病理状态下，瘀停脉外，脉道不利，血脉内津液不能渗出脉外，血脉外津液亦不得入于脉中，环路受阻，津聚为水，水聚成痰，痰浊、水肿由是而生；痰水一旦形成，又会阻碍气机，脑髓气血运行不畅，导致瘀血停滞进一步加重，成为恶性循环［3］。其次，瘀停脑窍，久而不去亦可转化为痰水，即唐容川云：“血积日久，亦能化为痰水。”

1．5 诸邪化毒，损伤脑髓 出血性脑卒中血溢脉外，痰浊、水肿相继形成，阻于脑络，气机不畅，郁而化火，自此瘀、风、痰、火诸邪蜂起，胶结于脑髓，转化成一种致病能力很强的邪气，即毒邪。《金匮要略心典》曰：“毒者，邪气蕴蓄不解之谓。”其秉承火热之性，兼寓痰瘀之形，胶固难除，势盛难安，败坏形体，攻伐脏腑，成为损伤脑髓的剧烈致病因素［4］。毒熏脑髓，则窍闭神昏；毒攻脏腑，则高热、腑实不通、二便失禁、呕血，变证丛生；甚则毒损元气，神明散乱，阴阳离决而亡。

1．6 脑髓空虚，诸邪伏藏 脑髓由肾中所藏先天之精化生，受后天之精不断充养，方可发挥“主任物、司明辨”之功能。在急性期脑髓为诸邪所伤，其后邪渐消退，但先天之精损伤不复，后天水谷精微虽能充养受损之脑髓，但脑髓得不到完全复原而呈脑髓空虚之态，业已脆弱菲薄之脑络在短时间内难以修复，而暗风、伏火等邪气亦无法完全消除，每遇诱因则可导致脑卒中的发生。

2 脑腑“以通为补”的理论依据

叶天士认为“脾宜升则健，胃宜降则和”。气机升降是脾胃协调配合的基础，胃作为六腑之一，不断地参与水谷的受纳、腐熟和传导，进行周而复始的虚实交替过程，这就要求胃气始终保持通而不滞的状态，据此，叶氏提出了胃腑“以通为补”的治疗原则［5］。《素问·五脏别论》云：“五脏者，藏精气而不泻也，故满而不能实。六腑者，传化物而不藏，故实而不能满也。”指出“五脏满而不实，六腑泻而不藏”的生理功能，建立了脏腑生理特性的基本理论框架。而脑为“奇恒之腑”，故而胃腑的“以通为补”“以通为用”的治则同样适用于脑腑。

《灵枢·海论》曰：“脑为髓之海”；又曰：“髓海有余，则轻劲多力，自过其度；髓海不足，则脑转耳鸣，胫痠眩冒，目无所见，懈怠安卧。”由是，历代医家多以脑宜充而不宜亏为由，每见脑病，则视其为虚，动辄填精益脑，选熟地黄、山茱萸、肉苁蓉等药，用地黄饮子、补脑丸等方。对于因虚所致的脑病确有良效，而对于非“髓海不足”者却鲜有效验，甚至有愈补愈见病深者。殊不知，脑病非唯虚证一端，脑病之治除补法之外，尚有通法［6］。

清·程国彭《医学心悟》曰：“以汗、和、下、消、吐、清、温、补八法尽之。”又云：“盖一法之中，八法备焉；八法之中，百法备焉。病变虽多，而法归于一。”八法之中并无“通”法，但若简单地将“通”法理解为“下”法，则有悖叶天士立“通”法之意。叶氏对“通”的解释是：“通者，非流气下亲之谓，作通阴阳训则可。”“通字须究气血阴阳，便是看诊要旨矣。”可见，叶氏的“通”不局限于下法之专攻热结肠腑、燥屎下闭等有形之邪，而是主张通气血阴阳，既包括有形之邪，又包括无形之邪。旨在达到“阴平阳秘，精神乃治”的状态。

3 “以通为补”治疗出血性脑卒中

出血性脑卒中以“瘀血阻滞、脉道不利”为病理基础，在“血溢脑脉之外”后相继发生瘀血压迫脑髓、内风化火上炎、瘀血化为痰水上蒙脑窍、毒损脑髓的病理过程。诸环节均可戕害脑髓，而以瘀血为病机之本，痰水、风火为加重因素，毒邪为损伤难复之因。脉外离经之血压迫脑髓，加之风、痰、瘀、毒等有形实邪亦弥漫脑腑，阻遏脑络气机，气血运行迟滞，充养脑髓的血液相对于脉道通畅时大为减少［7］，使脑髓失于荣养，妨碍其功能的正常发挥。脑居天位，是至高至贵的清灵之腑，喜静恶扰，不能容邪，邪犯则病。治当“以通为补”，通调脑气，使“元神之府”复元神之职。邪郁者，疏之使通；浊聚者，泄之使通；气滞者，芳香通之；络阻者，辛润通之；上逆者，降而通之；下闭者，泻而通之［5］。使风、痰、瘀、毒等邪气尽消，如此，则邪实可去，脑得充养，脑窍清明。

4 典型病例

朱某，男，73岁，以“左侧肢体活动不利伴头晕、恶心、呕吐5h”于2014年10月10日就诊。患者5h前外出时突发左侧肢体活动不利，伴头晕、恶心，无意识不清、言语不利及二便失禁，由急救车送至急诊途中呕吐数次，呕吐物为咖啡色胃内容物，头颅CT示：①右侧基底节区出血，量约10mL；②左侧侧脑室旁、半卵圆中心梗死软化灶。既往脑梗死病史4年，未遗留明显后遗症。无高血压、糖尿病、冠心病等病史。无吸烟史、饮酒史。无家族遗传病史。入院体格检查：体温37℃，心率64次／min，呼吸19次／min，血压160／100mmHg，被动体位，查体欠合作。双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，视野正常。双侧额纹对称，左侧鼻唇沟变浅，口角左偏，伸舌尚居中，颈软，心肺查体未见明显异常。左侧偏身感觉障碍，左上肢、下肢肌力0级，肌张力减低，右侧肢体肌力、肌张力正常。左侧巴宾斯基征及其等位征阳性。舌红，苔白腻，脉弦滑。中医诊断：中风（中经络），瘀血内停、痰水形成证。西医诊断：①脑出血（急性期）；②陈旧性脑梗死；③双下肢动脉硬化伴斑块形成；④高甘油三酯血症。治疗措施：①予甘露醇注射液125mL静脉滴注，每8h一次，以脱水降颅压；②醒脑静注射液20mL加入0．9%氯化钠注射液250mL静脉滴注，每日1次，连续应用14d以醒脑开窍；③立普妥降脂、稳定斑块；④中药汤剂（全瓜蒌30g，茯苓20g，三七、莪术、清半夏各10g，生蒲黄9g，生大黄3g）活血化瘀、化痰通络，共14剂，每日1剂，水煎，早晚分服。2014年10月25日患者出院时无头晕、恶心、呕吐，查体：双侧鼻唇沟对称，口角无歪斜，左侧浅感觉较对侧弱，左侧肢体肌力3级。复查头颅CT示右侧基底节区脑出血吸收期。继予脑血疏口服液（沃华医药，国药准字Z20070059，每支10mL）服用3个月。3个月后随访，拄拐杖能行走，基本治愈，未出现后遗症。

按 患者为老年男性，脉道不利，血气闭塞，血溢脑脉之外使脑髓失其“司运动，统感官，主明辨”之用，脑卒中症状迅速出现并达到高峰，血不利则生水，痰浊、水肿相继形成，胶结于脑，脑髓失养。唯以祛除瘀血痰浊，方能复脑之职。对症治疗的同时予以中药汤剂活血化瘀、化痰通络，方中重用三七，李时珍云其“乃阳明、厥阴血分之药，故能治一切血病。”莪术气香烈，能调气通窍，著行气破瘀之功，窍利则邪无所容而散矣；蒲黄乃手足厥阴血分药也，生则能行，熟则能止，用以破瘀血而消肿；大黄性禀直遂，长于下通，能入血分，破一切瘀血，功擅推陈致新，去陈垢而安脑腑，生用则其效更速；全瓜蒌与清半夏、茯苓同用，可导痰浊、涤痰垢、燥痰湿、利水气。诸药合用，则瘀血痰水得消，脑腑血脉得通，脑髓获阴血津精之灌溉，自可发挥其功用。然脑髓为邪所伤，虽已祛邪，但正气不复，故予脑血疏口服液（黄芪、水蛭、石菖蒲、牛膝、川芎）活血化瘀兼益气，标本兼顾。

5 结语

许叔微《普济本事方》云：“邪之所凑，其气必虚。留而不去，其病则实。”张子和更指出：“夫邪之中人，轻则传久而自尽，颇则传久而难已，更甚则暴死。”指出在治疗上祛邪是主要方面。扶正和祛邪，相辅相成，扶正即可祛邪，祛邪即可安正，然先行祛除邪气，则正气免于邪正交争之疲，不为邪气所困，自可渐缓复原，此为推陈致新之用。王肯堂《证治准绳·诸血门》中载：“吾乡有善医者，每治失血蓄妄，必先以快药下之，或问失血复下，虚何以当？则曰：血既妄行，迷失故道，不去蓄，利瘀，则以妄为常，曷以御之？且去者自去，生者自生，何虚之有？”诚其所言矣。出血性脑卒中治之以通法，实乃以通达补也。脑腑以通为补，非言脑腑无虚证，更非谓脑腑无补法，即出血性脑卒中以通为补，非“通而不补”，对于因虚所致者，当切实补而不滞，补而兼通。如此，方能使气血阴阳调顺，以获良效。

［1］院立新，陈澈，李净娅，等．出血性中风病机再认识［J］．中西医结合心脑血管病杂志，2014，12（1）：111－112．

［2］张根明，周莉，崔方圆，等．出血性中风病因病机新认识［J］．中西医结合心脑血管病杂志，2013，11（1）：87－88．

［3］林俊杰，梁冠璧，毛炜．张仲景“血不利则为水”与活血化瘀治疗水肿［J］．实用中医内科杂志，2013，27（4S）：94－95．

［4］王嘉麟，王玉来，郭蓉娟，等．浅谈中风病急性期热毒的辨识［J］．中医杂志，2011，52（9）：740－743．

［5］陈银灿，来寿良．叶天士“胃腑以通为补”探析［J］．黑龙江中医药，2004（2）：5－6，29．

［6］周文献．通法在脑病中的应用浅析［J］．中国医药学报，2003，18（11）：697．

［7］刘晓燕，张军平．从脑腑“以通为补”论治眩晕［J］．新中医，2013，45（5）：11－13．