Waterlow量表对重症患者压疮的预测价值及诊断界值分析

李晓艳，赵小利，韩 娟，石秦东，李 昊

（西安交通大学第一附属医院，陕西 西安 710061）

Waterlow量表对重症患者压疮的预测价值及诊断界值分析

李晓艳，赵小利，韩 娟，石秦东，李 昊

（西安交通大学第一附属医院，陕西 西安 710061）

目的界定Waterlow量表对重症患者压疮的预测价值及诊断界值。方法回顾性分析765例重症患者的压疮风险评估资料，使用受试者工作特征(ROC)曲线评价Waterlow量表的预测性能和最佳诊断界值。结果由ROC分析结果可知，Waterlow评分曲线下面积为0.694，与0.5相比，具有统计学意义（P＜0.01）。Waterlow量表分界值为20分时，其灵敏度（0.880）、特异度（0.480）具有最好的平衡性。结论Waterlow量表在预测重症患者压疮中具有较高的灵敏度和特异度，可将分界值提高至20分。

重症患者；压疮；Waterlow量表

压疮是皮肤或皮下组织由于压力，或复合有剪切力或/和摩擦力作用而发生在骨隆突处的局限性损伤。国内压疮现患率在ICU最高，为11.916%[1]。压疮的发生不仅影响患者生活质量，加重原有病情，增加死亡率，还增加卫生资源的消耗[2]。正确识别压疮风险，及时采取针对性预防措施，依赖于良好的风险评估工具。目前国内常用的有Braden量表、Norton量表及Waterlow量表。迄今为止，国内研究者对于上述工具的优劣和普遍适用性尚未达成共识。Waterlow量表因其高的灵敏度被逐渐广泛使用，文献[3]报道该量表的诊断界值为15分。重症患者因病情危重、镇静、缺氧、乳酸堆积、组织灌注不良、慢性病史等[4]因素，极易成为压疮高危人群。如何对重症患者的压疮风险做到准确评估，且在压疮防治方面节省医疗卫生资源，成为亟待解决的问题。本研究使用Waterlow量表对重症患者进行压疮风险评估，运用ROC曲线评价该量表对重症患者压疮的预测能力，重新界定最佳诊断界值，为护理人员进行压疮风险评估提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾性分析2013年4月—2014年8月本院综合ICU患者765例。入选标准:年龄≥18岁,入院前未患影响皮肤观察的皮肤病,住院时间大于24 h。

1.2 方法

1.2.1 研究工具 Waterlow量表包括体质量指数、控制二便能力、皮肤类型、运动能力、性别和年龄、食欲、组织营养不良、神经缺陷、大型手术创伤和药物治疗共9项临床指标。与Norton、Braden量表相比较，该量表涵盖项目最全，且每类指标包含相应的描述及对应分值。各条目得分为0～8分，使用累计分值来识别压疮危险、高度危险与极高度危险的患者；国外文献[5]推荐计分＜10分提示无危险，10～14分为轻度危险，15～19分为中度危险，20分以上为高度危险。本研究在此量表的基础上，确定了年龄、白蛋白、血红蛋白、急性生理学及慢性健康状况评分系统(acute physiology and chronic health evaluation scoring system，APACHEⅡ评分)、ICU入住天数5个危险因素。其中白蛋白、血红蛋白分别是对量表中的营养状况的客观细化；APACHEⅡ评分、ICU入住天数反映病情危重程度；年龄是对量表的进一步补充。

1.2.2 研究方法 回顾性分析ICU患者压疮评估表，从中收集一般资料、Waterlow评分；同时补充收集年龄、白蛋白、血红蛋白、APACHEⅡ评分、ICU入住天数5个危险因素的情况，探讨压疮的主要危险因素以及量表不同分界值的灵敏度、特异度。在使用该量表前已统一培训评分表的相关知识及压疮分期知识，并保证每班次有1名压疮小组成员，在疑难皮肤问题及压疮上报工作中给予督促指导。因此避免了选择偏倚及信息偏倚，保证结果准确。

1.3 评价指标（1）灵敏度和特异度：是统计学中用来分析二分类特征的数据，其中灵敏度是指在患病人群中成功确诊患某病的概率；特异度是指在不患病的人群中成功排除患该病的概率。（2）ROC曲线：基本原理是通过诊断界点的移动，获得多对灵敏度和特异度，以1-特异度为横轴，以灵敏度为纵轴，连接各点绘成曲线，灵敏度及特异度越高、误诊率越低，其诊断价值越高。

1.4 统计学方法 采用SPSS 13.0录入数据并进行统计分析，计数资料用频数、百分比描述，计量资料用±S描述，压疮危险因素分析采用t检验及二分类Logistic回归分析，以P＜0.05为差异有统计学意义。用灵敏度、特异度和ROC曲线下面积等指标评价该量表对重症患者压疮的预测能力并确定最佳诊断界值。

2 结果

2.1 765例重症患者压疮发生状况 发生压疮84例，其中男性53例，女性31例；年龄18～91（60.85±17.98）岁；院外带入76例，占90.5%；院内获得性压疮8例，占9.5%。

2.2 ICU压疮发生的危险因素分析 单因素分析提示，压疮组与非压疮组年龄、白蛋白、血红蛋白及Waterlow评分差异具有统计学意义，详见表1。再将上述分析中有统计学意义的因素进行二分类有序Logistic回归分析，显示Waterlow评分和白蛋白对是否发生压疮有显著影响，结果见表2。

表1 重症患者压疮危险因素的单因素分析（±S）

表1 重症患者压疮危险因素的单因素分析（±S）

变量 非压疮组（n=681） 压疮组（n=84） t P年龄（岁） 54.99±19.32 60.85±17.98 3.156 0.002 APACHEⅡ评分 20.49±6.59 21.32±5.39 0.812 0.058白蛋白（g/L） 32.89±8.01 29.86±6.58 2.969 0.003血红蛋白（g/L） 102.17±29.47 95.30±28.31 3.211 0.002 Waterlow 评分 21.84±7.32 27.06±8.66 5.124 0.001住 ICU 天数 6.98±3.94 7.73±4.06 1.390 0.169

表2 重症患者压疮危险因素的有序Logistic回归分析

2.3 量表的灵敏度、特异度分析 将进入回归方程的2个变量通过SPSS分析获得不同Waterlow评分及白蛋白水平的ROC曲线，Waterlow评分曲线下面积为 0.694 （P＜0.01），Waterlow 量表分界值为 20分时，其灵敏度、特异度具有最好的平衡性，曲线见图1，数值见表3；白蛋白水平曲线下面积为0.414，无统计学意义，曲线见图2。

表3 Waterlow评分不同临界值的灵敏度、特异度结果

图1 Waterlow评分

图2 白蛋白水平

3 讨论

现代护理管理开始以前瞻性管理视角实施护理风险管理，管理重心从“治已病”向“治未病”的管理模式转移[6]。卫生部2011版的三级医院评审标准[7]中明确提出将预防与减少院内压疮的发生列入患者十大安全目标之一。应用压疮风险评估量表对患者的状况进行评估是预防压疮关键性的一步，其目的是对危险因素进行定性、定量的综合分析后筛选出高危人群，从而对真正高危的患者实施重点预防，使有限的医疗资源得以合理分配与使用，亦可一定程度上提高护理人员压疮护理的依从性。

3.1 重症患者压疮发生的危险因素分析

3.1.1 Waterlow评分 Shahin等[8]通过为期5年1 760例患者的研究，证实与压疮发生有明显关系的因素有年龄、Braden评分。本研究单因素分析提示：压疮组与非压疮组压疮评分差异具有统计学意义；Logistic回归分析提示Waterlow评分为发生压疮的危险因素（OR=1.069），Waterlow量表为正向计分，随着压疮评分的增高，压疮发生的危险性增加；实际工作中可能由于护理人员对于Waterlow评分较高的患者给予了过多的关注而使这一危险因素作用不够显著。

3.1.2 组织营养状况 Holmes等[9]研究发现，白蛋白水平低于35 g／L的患者中有75%都发生了压疮，而白蛋白水平较高的患者中压疮的发生率只有16%。本研究中压疮组白蛋白均值为（29.86±6.58）g/L，显著低于非压疮组；Logistic回归分析提示白蛋白为压疮发生的保护因素（OR=0.965），理论上白蛋白低的患者皮肤水肿程度可能加重，皮肤易损性增强；在实际评估过程中，可能由于护理人员对患者体型及水肿程度的不准确判断，导致这一保护因素在总体判断中作用不够显著，OR值接近1。但在一定程度说明了量表中组织营养状况对压疮预测的有效性。

3.2 Waterlow量表对重症患者的预测价值及诊断界值分析 压疮评估量表正确区分患者具有发生或不发生压疮危险性特征的能力，是由灵敏度、特异度决定。本研究中灵敏度即实际发生压疮的患者中评估分值大于或等于临界值的患者所占的百分率；特异度即实际未发生压疮的患者中评估分值小于临界值的患者所占的百分比。由ROC分析结果：可知曲线下面积为0.694，与0.5相比，具有统计学意义（P＜0.01）。选择靠近曲线左上方，并结合统计结果得到约登指数最大的切点为界值，由此确定20分为曲线上的最佳临界点，此时灵敏度0.880（成功确诊患有压疮74例，其概率为88.1%），对应特异度为0.480（即排除压疮患者的概率）。灵敏度达到75.0%以上可以认为预测效果比较好，由此可见该量表对预测重症患者压疮具有较高的临床使用价值。国外研究[10-11]显示：Waterlow量表在预测ICU患者压疮时的灵敏度为0.82，特异度为0.27，且因考虑了更多的ICU压疮相关危险因素使用较其它压疮评估量表更为广泛。

谭洁等[12]对高龄住院患者压疮危险因素评估中提到该量表存在过度预测问题。本研究中，当临界值为16[13]分时，灵敏度虽高，但特异度仅0.17，再次证实16分时存在过度预测的可能，即把一部分不是真正危险的患者判为危险，造成有限医疗资源的浪费或不合理使用，因此可考虑适当提高临界值。改变以前对大部分患者都采取相同的压疮预防措施，可减轻护士的劳动强度，亦可有效降低ICU压疮的发生率。另外，在对压疮的风险的准确定量和定性后，可将详细情况告知患者及家属，使压疮风险评估在护患之间透明化，增加患者压疮护理的依从性及家属的配合度。

4 结论

本研究证实了Waterlow量表对综合ICU压疮的预测价值，并确定了其诊断界值及主要危险因素。说明该量表是ICU压疮评估的可靠工具。但因特异度尚不理想，仍需大样本多中心研究的验证。在实际使用过程中，需要结合压疮发生的其他危险因素，早期、客观、动态评估压疮发生的风险，并及时给予风险告知和预防，才能从根本上减少压疮和压疮相关护理纠纷的发生。

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Predictive Value of Waterlow Scale for Pressure Ulcers for Critically Ill Patients and Its Cut-off Value

LI Xiao-yan,ZHAO Xiao-li,HAN Juan,SHI Qin-dong,LI Hao
(The First Affiliated Hospital of Medical School,Xi’an Jiaotong University,Xi’an 710061,China)

ObjectiveTo explore the predictive value of Waterlow scale for pressure ulcers for critically ill patients and its cut-off value.MethodsA retrospective analysis of evaluation data of pressure ulcer risk of 765 critically ill inpatients was conducted and predictive value and cut-off value of Waterlow scale was assessed by ROC (Receiver Operating Characteristic).ResultsROC indicated that the area under curve was 0.694,which showed statistical significance(P＜0.01).When cut-off value of Waterlow sacle reached 20,the sensitivity(0.880)and specificity(0.480)of the scale reached a good balance.ConclusionWaterlow scale has high sensitivity and specificity in predicting pressure ulcers for critically ill patients and its cut-off value could be raised to 20.

critically ill patients;pressure ulcer;Waterlow scale

R473

A

10.16460/j.issn1008-9969.2015.17.059

2015-03-04

[作者介绍]李晓艳（1975-），女，陕西宝鸡人，硕士，主管护师。

赵小利（1970-），女，陕西富平人，本科学历，ICU 护士长。

吴艳妮]