单臂外支架结合自体骨植骨治疗儿童股骨骨不连的临床疗效

曾皓，李明，刘星，罗聪，刘传康，曹豫江，瞿向阳，周海，翁刘其，郑超

（重庆医科大学附属儿童医院骨一科，重庆400014）

单臂外支架结合自体骨植骨治疗儿童股骨骨不连的临床疗效

曾皓，李明，刘星，罗聪，刘传康，曹豫江，瞿向阳，周海，翁刘其，郑超

（重庆医科大学附属儿童医院骨一科，重庆400014）

目的探讨单臂外支架结合自体骨植骨治疗儿童股骨骨折后骨不连的临床疗效。方法对该院2006年1月至2013年12月收治36例股骨骨不连采用残骨端病灶清除、髓腔再通、单臂外支架固定及自体骨植骨治疗患儿的临床资料进行回顾性分析。结果36例患儿术后均获得随访，根据改良的ASAMI评定标准进行评价，优21例，良9例，可5例，差1例；骨生长良好，均达到骨性愈，其中1例患儿术后6个月后断骨端无明显骨痂形成，经过自体骨髓移植治疗及外支架调整后，30个月后到达骨性愈合；1例患儿骨愈合拆除外支架后自行行走致同侧股骨再次发生骨折，予以手术外支架固定和自体骨髓移植，36个月后达到骨性愈合，膝关节及髋关节功能恢复良好。结论单臂外支架治疗儿童股骨骨不连具有操作相对简单、利于创面处理和修复、患儿易耐受、固定牢固等优点，可有效促进膝、踝关节功能的恢复；自体骨可缩短骨折的愈合时间，减少自身免疫排斥反应的发生。因此，单臂外支架联合自体骨植骨是治疗儿童股骨不连的有效治疗方法。

骨折，不愈合；支架（骨科）；儿童；骨折固定术；伤口愈合；移植，自体

随着现代交通事业的发展，意外事故频发（儿童也是其中重要的受害人群之一），特别是开放性骨折的发生率增高，导致骨感染因素增多，也给治疗增加了许多复杂因素。其中儿童骨不连是临床上儿童骨折愈合过程中一种常见的并发症，主要由骨折合并局部严重感染或严重创伤以及破坏局部血供等造成，常需反复多次手术处理，骨科医生在该病治疗上感到很棘手[1]。儿童骨不连的手术治疗方法很多，本文对本院2006年1月至2013年12月采用单臂外支架结合自体骨植骨治疗股骨骨不连患儿的临床资料进行回顾性分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料本组36例患儿中男20例，女16例；年龄2～13岁，平均7岁零9个月。其中，22例属开放性骨折，11例属病理性骨折，2例属下肢畸形矫形术后，1例属无菌性骨折；根据Weber-Cech分型，肥大性骨不连30例，萎缩性骨不连6例。36例患儿先后于本院及外院行1～4次手术或自体骨髓移植治疗，均未达到临床骨性愈合。

1.2 方法

1.2.1 纳入标准根据患儿临床症状及影像学表现，结合美国食品和药品监督管理局（FDA）骨不连及骨折延迟愈合诊断标准[2]，骨折患儿经治疗后6个月未愈合，并且连续3个月无任何愈合倾向，即诊断为骨折延迟愈合；骨折患儿经过治疗后9个月未愈合，骨折断端间隙较大，骨折端部分吸收硬化且髓腔封闭，即诊断为骨不连。

1.2.2 术前准备患儿入院后积极完善相关的术前检查和准备，局部存在感染病灶的患儿，需检查相应炎症指标[如细胞沉降率（血沉）、降钙素原、C反应蛋白]，并给予局部清创换药处理，分泌物做细菌培养、细菌鉴定及药敏试验，给予抗生素治疗控制感染；术前准备好与患儿肢体大小相符合的单臂外支架。积极控制好相应的内科疾病。

1.2.3 手术方法采取硬膜外阻滞麻醉或者全身麻醉，常规消毒、铺巾，在患肢同侧髋部取弧形切口约5 cm，分离皮下及髂软骨，暴露髂骨，取部分髂骨松质骨剪成火柴棒样形状，以植骨备用；取出患肢原有固定材料，有针道者予以搔刮，生理盐水、聚维酮碘及过氧化氢冲洗针道；显露骨断端，予以清除残骨端并修复形成新鲜骨折创面，骨钻打通髓腔，手法复位两断骨端，骨断端两端分别穿入3枚螺纹钉，链接单臂架，断骨间植入备用自体松质骨，再次复位骨断端，加压固定外支架，冲洗及缝合切口。

1.2.4 术后处理术后密切观察患肢血液循环情况，检查支架螺钉有无松动，消毒、保持针道干燥，预防针道感染；应用抗生素预防感染24～48 h，术前存在感染病灶的患儿术后积极加强抗生素治疗；术后第3天拔除引流管；术后第2～3天行膝踝关节功能锻炼，避免发生关节强直。鼓励患儿带架部分负重行走，防止关节僵硬及肌肉萎缩。

1.2.5 评价标准

1.2.5.1 骨修复情况分级评价根据改良的ASAMI评定标准对患儿骨修复情况进行分级。（1）优：骨愈合，无感染，成角畸形小于7°，下肢不等长小于2.5 cm；（2）良：骨愈合，但后3项标准有1项未达到；（3）中：骨愈合，但后3项标准有2项未达到；（4）差：骨不愈合或再骨折，后3项标准均未达到。

1.2.5.2 功能评价标准（1）优：所有术前主动运动恢复，无疼痛或轻度疼痛，无跛行，无局部软组织营养不良，膝、踝关节挛缩小于5°，膝、踝关节活动度损伤小于15°；（2）良：绝大部分术前主动运动恢复，无痛或轻度疼痛，后4项标准有1项未达到；（3）中：部分术前主动运动恢复，无痛或轻度疼痛，后4项标准有2项未达到；（4）差：术后主动运动明显受限，显著疼痛需用麻醉药物，后4项标准有3项未达到。

2 结果

本组36例患儿术后均获得随访，随访时间1～7年，改良ASAMI评定标准评估对患儿骨修复情况：优21例，良9例，可5例，差1例；36例患儿骨生长良好，均达到骨性愈合，其中1例患儿术后6个月后断骨端无明显骨痂形成，经过自体骨髓移植治疗及外支架调整，30个月后到达骨性愈合；5例患者出现针道感染，经局部换药处理后感染消失；1例患儿骨愈合后拆除外支架、自行行走致同侧股骨再次发生骨折，经过予以手术固定、自体骨髓移植，36个月后达到骨性愈合；随访期间未见骨髓炎及神经血管损伤。典型病例手术前后X线片影像见图1。

图1 某患儿手术前后X线片检查结果

3 讨论

儿童骨不连是儿童骨折术后一种常见并发症，对患儿的学习、生活产生严重影响，且治疗周期长、成功率较低、并发症多，在治疗方面使矫形骨科医生感到相当棘手。

3.1 骨不连的分类骨不连分类多采用Weber-Cech分类[3]，根据骨折断端血供状况和骨痂生成情况将其分为有活力和无活力的骨不连2种类型。（1）血管丰富型（肥大型）：骨折端有活力，具有产生明显的生物学反应，骨端硬化，髓腔封闭，周围有增生骨痂，但不连续，包括象足型、马蹄型、营养缺乏型；（2）缺血型（萎缩型）骨不连：骨折端缺乏活力，骨端萎缩吸收，骨端间有间隙，无明显增生骨痂，包括螺旋扭转楔状型、粉碎坏死型、骨缺损型。

3.2 儿童股骨骨不连的病因儿童处于生长发育时期，成骨细胞和破骨细胞丰富而活跃，血液循环旺盛，骨折愈合迅速，骨痂形成早，骨不连极为少见。儿童骨不连往往不是由单一原因所致，而是存在着诸多的因素，例如粉碎性骨折、骨髓炎所致病理骨折、创伤后感染内固定物有松动等，同时又有外固定的简化、内固定不牢固、过早负重、反复整复对位不良及不恰当康复训练等[4]。本研究中22例属开放性骨折，因存在感染的潜伏因素或破坏股骨局部血供影响骨折愈合致骨不连；11例系骨髓炎后局部病灶清除不够彻底留下感染性病灶影响成骨细胞的生长致骨不连；2例属双下肢不等长行股骨截骨延长矫形术后，因延长速度不当或感染影响骨愈合致骨不连；1例属无菌性骨折术后过早负重导致骨折连接处微作用力反复发生折叠而影响骨愈合致骨不连。

3.3 儿童骨不连的治疗随着现代医学的发展及骨科医生不断地探索与创新，目前世界上已有很多治疗骨不连的方法，主要包括手术机械固定、植骨、物理治疗、注射治疗以及中医药治疗等；其中手术治疗仍是治疗骨不连最主要、最有效的方法，同时，适当地配合骨移植和骨髓移植，可提高骨不连的治愈率。在手术治疗中，运用外支架治疗骨不连比较广泛，并且被国内外学者所认可，与内固定治疗比较，外固定治疗具有创伤小、操作简单、手术时间短等优势。Ilizarov牵拉成骨技术的原理是基于张力-应力法则[5]，即生物组织缓慢牵伸产生一定张力，可刺激组织的再生和活跃生长，其生长方式同胎儿组织一致，均为相同的细胞分裂，骨科专业一般简称牵拉成骨，目前Ilizarov技术是治疗四肢伴有严重感染及骨缺损等比较复杂骨不连的有效方法，已成为国际公认的“金标准”[6-7]。与Ilizarov技术相比，单臂外支架技术引发的生理学反应与Ilizarov的环形张力外固定架非常相似，但其结构简单、操作简单、取出简单，比环形固定架更容易护理，佩戴轻便，患儿及家属易接受。本组研究运用单臂外支架治疗儿童股骨骨不连，也证实了其生物学原理，能够完成对骨痂牵拉加压的要求。

3.4 自体骨移植自体松质骨具有骨再生性、骨传导性和骨诱导性。移植物可刺激骨痂生长，增加有活力骨不连以及无活力骨不连局部生物学活性。邵岩等[8]应用单边式骨外固定架联合植骨治疗胫骨骨折骨不连取得比较可观的效果，认为自体松质骨的植入，可使骨折端较快获得建立血液供应的骨质，缩短骨愈合时间，因此适当植骨是必要的，尤其对于骨硬化范围较大的患者植骨可解决或部分解决患肢缩短；另外，自体骨还具有良好的生物相容性、无免疫反应的天然优势，可减少局部发生免疫反应，促进骨愈合。本组研究运用同侧髂骨取骨进行植骨治疗，手术中将髂骨剪成火柴棒大小的植物，既充分暴露移植骨中骨形态发生蛋白等骨诱导物，又增加移植骨与周围的接触面积，从而提高了其对周围营养物质的吸收能力，可促进再血管化，发挥骨传导作用[9-10]。自体骨植骨是治疗股骨骨不连的重要手段之一。

3.5 注意事项（1）彻底清除无血运的死骨，术中对有怀疑感染病骨宁除勿留；（2）术中应积极清除死骨、打通髓腔；（3）对于存在明显感染病灶者，术后应积极加强抗感染治疗；（4）术后需定期复查，随访并保持针道清洁干净，在医生指导下正确、合理地进行功能康复训练。

3.6 并发症针道感染与固定针松动是主要并发症[11-12]。针道感染的发生率可达70％，其发生的原因有很多，其中术后护理不当及原有的感染病灶清创时不够彻底最常见；固定针松动与穿螺钉时未完全穿透骨皮质或反复多次穿针极易引起固定针松动。本研究中有2例患儿因针穿刺的深度不够导致固定针松动，通过调整穿针的深度，未再发生松动现象。因此，作者认为，穿针时尽可能一次垂直股骨力线方向穿针成功，可减少发生固定针的松动；针道口周围皮肤坏死，易造成针道感染。本研究有5例患儿出现针道感染，考虑与穿针时局部皮下烫伤、皮下脂肪液化及护理不当有关，经换药后感染消失，作者认为术后加强局部换药处理，必要时使用抗生素，可减少发生针道感染的概率。本组病例中有1例骨愈合后因拆除外支架、自行行走致股骨再次发生骨折，考虑与长时间外固定制动致骨质疏松、功能康复训练不当有关，予以手术外支架固定，并行自体骨髓移植，36个月后达到骨性愈合；对于儿童骨不连术后愈合功能锻炼需根究骨愈合情况，并在医生指导下进行适量的功能锻炼呈循序渐进的过程是防止再骨折的关键。

综上所述，单臂外支架治疗儿童股骨骨不连治疗具有操作相对简单，所需配套工具较少、利于创面处理和修复、佩戴轻便、患儿易耐受、取出简单、固定牢固等优点，患儿能够早期进行功能锻炼，可有效促进膝、踝关节功能的恢复，避免关节僵硬或强直；自体骨具有骨生成、骨传导、骨诱导作用及良好生物相容性、无免疫反应发生等优势，可缩短骨折的愈合时间，同时，减少自身免疫排斥反应的发生。因此，单臂外支架联合自体骨植骨是治疗儿童股骨不连的一种有效的手术治疗方法。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2015.02.024

B

1009-5519（2015）02-0227-03

2014-10-15）

国家临床重点专科建设资助项目（国卫办医函[2013]544）。

曾皓（1986-），男，江西吉安人，在读硕士研究生，主要从事儿童矫形骨科方向的研究；E-mail：897315697@qq.com。

李明（E-mail：lm3180@126.com）。