PICC 并发症患者183 例原因分析及护理策略探讨

陈建华，庞志明（佛山市第一人民医院头颈放疗科，广东528000）

肿瘤化疗药物毒性大，传统的外周静脉穿刺不仅增加护理人员的工作强度，而且容易导致各种不良反应，如血管损伤、组织坏死，而PICC 具有操作简便、安全有效等特点，可以减少频繁静脉穿刺带来的痛苦，且患肢活动不受影响，与导管相关的感染发生率小于2%，治疗经济学效果显著等优势[1]，但也相应存在一些并发症，本研究对PICC 的常见并发症进行分析，探讨其发生原因及相应护理对策，为临床护理提供参考，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 资料

1.1.1 一般资料 选择2013 年9 月至2014 年12 月在佛山市第一人民医院肿瘤中心行外周静脉穿刺中心静脉置管（PICC）进行化疗的183 例肿瘤患者，其中男113 例，女70 例；胃癌72 例，肝癌45 例，乳腺癌36 例，肺癌30 例。

1.1.2 材料 PICC 穿刺包、美国巴德公司生产的4.0Fr或5.0Fr 单腔三向瓣膜式PICC 导管。

1.2 方法 所有患者均在化疗前3～4 d 或化疗当天，选择肘正中静脉、贵要静脉或头静脉行PICC。由取得PICC 资质的护理人员进行操作。置管前充分评估患者的静脉条件，向患者及家属讲解置管的原因及注意事项，签署知情同意书。置管过程中对患者进行心理护理，消除其紧张、恐惧心理，取得患者的主动配合，减少穿刺失败概率。操作过程中出现阻力时应及时查找原因，避免盲目粗暴送管，以免损伤血管内膜。条件允许的前提下可在B 超或X 射线引导下进行可视性操作，确保一次性置管成功。操作完成后行X 射线检查，了解置管的深度、管端位置及有无打折等情况，做好体外长度标记。

2 结 果

183 例行PICC 患者中，一次穿刺置管成功178 例，5 例出现送管困难，后改在B 超引导下成功置管。其中经肘正中静脉置管36 例，贵要静脉置管138 例，头静脉置管9 例；经左臂置管28 例，经右臂置管155 例。置管时间最短5 d，最长8 个月。146 例未出现并发症，发生静脉炎11 例、导管阻塞8 例、导管脱出及穿刺部位渗血各6 例、穿刺点感染4 例、血栓形成2 例，总发生率为20.2%，见表1。

表1 183 例PICC 患者并发症情况

3 讨 论

3.1 并发症原因及护理策略

3.1.1 静脉炎 机械性静脉炎主要与导管材料过硬、血管选择不当、穿刺技术不足、操作不当有关，而细菌性静脉炎与封管技术不正确、未执行严格无菌操作、导管周围皮肤感染等有关。因此，置管前要正确评估患者血管情况，选择大小合适的导管，避免在同一血管反复穿刺，缓慢匀速放置导管。静脉滴注刺激性较强的药物前，应行X 射线检查，确保导管尖端在中心静脉内，一旦发生，应抬高患肢，局部给予50%硫酸镁湿热敷，或给予红外线照射，效果不佳者给予理疗，并严格无菌操作，定时更换导管、肝素帽，疑为细菌性静脉炎应立即拔管并行管端细菌培养。

3.2 导管阻塞 导管阻塞主要与导管留置时间过长、封管方法不当、 导管固定不当及置管过程中出现导管打折等因素有关。另外，部分肿瘤患者自身血液呈高凝状态，血流缓慢，纤维蛋白在导管末端形成纤维蛋白鞘，犹如单向阀门，当用注射器负压回抽时阻塞导管[2]。相对的护理策略为合理固定导管， 保持静脉滴注的连续性、合理冲管、封管及定期监测患者凝血时间和纤维蛋白原水平，发现异常及时纠正。

3.3 导管脱出 导管脱落的主要原因包括患者烦躁、意识不清自行拔出导管、导管固定不当、缝线断裂、活动不当及其他意外情况[3]。因此，PICC 患者应妥善固定导管，烦躁、意识不清者需加约束另一肢体并加强陪护，防止自行拔管，每次更换敷料时应自上而下揭开敷料，置管后要做好记录，注意导管刻度，加强患者及家属宣教。

3.4 穿刺部位渗血 常因患者存在凝血功能障碍、肘关节伸屈活动、上肢支撑用力而导致穿刺点渗血。胡成文[4]认为置管前评估，提高穿刺技巧防止穿刺部位渗血至关重要，因此，置管前需评估患者，根据其血小板计数，凝血功能慎重考虑可否置管；置管后局部按压30 min，加压包扎24 h，做好健康指导，勿过频运动患肢，操作前需了解患者的凝血功能，对于凝血功能明显异常患者要避免此类操作。

3.5 穿刺点感染 主要因素包括操作时未严格执行无菌操作、污染导管装置、患者自身抵抗力低下、皮肤菌群迁移。有研究显示，表皮葡萄球菌是引起静脉导管感染最常见的原因[5]，因此，必须做好以下几点：（1）合理选择穿刺部位；（2）严格执行无菌操作，加强手卫生；（3）做好患者基础护理，保持局部清洁干燥；（4）注意观察穿刺点，按时更换敷料；（5）用药间歇期注意导管维护，每周换敷料贴和正压接头1 次。

3.6 血栓形成 肿瘤患者自身血液高凝、血流缓慢，加上化疗药物刺激损伤血管内皮细胞，容易导致血栓形成。冬季由于气温低下， 致使患者血管收缩、 血流减缓，是PICC 后血栓形成的高发季节[6]，因此，置管前要了解患者的疾病史、血管状况及监测凝血功能；置管中需要经验丰富的医疗人员进行手术，避免粗暴置管，以减少对血管内皮的损伤；置管后应该在24 h 内观察患者的穿刺点有无异样，每次静脉滴注完可用肝素盐水压住封管，如输注的药物黏稠度较大，可以用10 mL 生理盐水冲管后再封管，若患者已经确诊有深静脉血栓，应立即拔管。

综上所述，PICC 作为一种新的输液技术，其安全、便捷和有效性已经得到广泛的认可，对于肿瘤化疗患者，既避免了反复穿刺的痛苦，又有效减少了静脉滴注毒性化疗药物对外周血管的损害，在一定程度上提高了肿瘤患者对化学治疗的耐受性。但其也不可避免地会出现相应并发症，若不给予足够的重视，也有可能造成严重的后果。因此，严格掌握置管适应证，由经验丰富人员置管，加强置管后的护理观察，出现并发症后及时干预，可有效减少患者痛苦，延长置管时间，为疾病的后续治疗提供保障。

[1] 丁小萍，夏彩莲，李红梅，等. 外周置入中心静脉导管在血液病化疗患者中的应用[J]. 中华护理杂志，2006，41（5）：415-416.

[2] 陈娜丽，张华，胡春荣. 应用鱼骨图对老年患者经外周静脉植入中心静脉导管堵塞的原因分析及护理对策[J]. 蚌埠医学院学报，2013，38（9）：1227-1229.

[3] 杜娟，任燕梅，张翠，等. 外周置入中心静脉导管并发症原因分析及处理[J]. 山西医药杂志，2013，42（11）：1260-1261.

[4] 胡成文. 经外周静脉置入中心静脉导管穿刺点出血综合干预的研究现状[J]. 全科护理，2013，11（1）：77-79.

[5] Sagar PM，Kruegener G，MacFie J. Nasogastric intubation and elective abdominal surgery[J].Br J Sury，1992，79（11）：1127-1131.

[6] 鲍爱琴，成芳，刘为红，等. 循证护理在肿瘤病人PICC 置管预防静脉血栓形成中的应用[J]. 全科护理，2012，10（32）：3031-3032.