额颞颧入路海绵窦眶尖肿瘤切除术及脑神经保护

艾克拜色依提

(新疆喀什市团结医院神经外科，新疆喀什 844000)

海绵窦区肿瘤是指在海绵窦内生长或者是继发于海绵窦外向海绵窦内生长的肿瘤，该区域结构复杂，有大量的血管神经走形，手术难度大，危险性高，在过去一直被认为是神经外科手术的禁区［1］。1965年Parkinson进行了第一例海绵窦直视手术的尝试，打破了人们的传统认识，海绵窦手术自此以后越来越受到人们的关注，但该手术的术后并发症高，对神经功能的影响大，对于神经功能的保护已经引起了人们的注意。近年来，随着影像学、精细解剖、显微外科等技术的发展，海绵窦区各种手术逐渐在各大医院进行，且操作手法逐渐纯熟，治疗效果也显著提高，给该类型肿瘤患者带来希望［2］。为了分析额颞颧入路海绵窦眶尖肿瘤切除术在临床上对海绵窦眶尖肿瘤患者的脑神经保护作用和临床效果，特选取在我院确诊并接受手术治疗的30例患者进行研究，现将研究过程和结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院2011年1月至2013年12月期间，神经外科收治的海绵窦眶尖肿瘤患者30例，所有患者经影像学、手术及病理证实为海绵窦眶尖肿瘤，并由同一手术小组完成。对其临床资料进行回顾性分析，所有患者均采用额颞颧入路进行肿瘤切除，采用神经电生理检测保护脑神经，术后对患者进行定期随访。30例患者中，男性15例，女性15例;年龄25 ～60 岁，平均年龄(43.45 ±5.89)岁;病程0.5 ～3.8年，平均(1.45 ±0.89)年;肿瘤位置:左侧 15 例，右侧 15例;所有患者均进行脑和眼眶CT(X线计算机断层摄影)、MRI(磁共振成像)检查，发现所有患者均有肿瘤强化以及视神经管、眼眶等的损伤，最大肿瘤为6.5 cm ×5.5 cm ×5.0 cm，最小肿瘤为2.5 cm×2.0 cm ×1.5 cm。患者常见的的临床表现有突眼、视力下降、眼球运动障碍、头晕头痛、面部麻木等。所有患者均无手术史，该研究经医院伦理学委员会批准实施，所有患者签订知情同意书，所有患者的资料仅用于科学研究，绝不外泄，给患者造成不必要的困扰。

海绵窦影像及部位分级［3］:如表1所示。

表1 海绵窦影像及部位分级

1.2 方法 所有患者均采用额颞颧入路进行海绵窦眶尖肿瘤切除术，具体方法为:采用磨钻在眶上开孔，开孔位置沿着眶上神经和血管外围，避免损伤眶上神经和血管，将神经和血管以及外部的骨膜剥离开，以便暴露手术视野。当患者的额窦处于开放状态时，应使额部带蒂骨膜完整，为术后额窦修补和脑底重建做好准备。术者从外上向内下离段颧弓根，嵌紧颧骨体以便容易复位，向下牵开颞肌，取下骨瓣，将蝶骨脊去除，取出蝶骨体部，将患者的硬膜剪开，分开外侧裂，磨除眶上裂外侧壁、上壁沿蝶骨小翼，然后医师对前床突和视神经管上壁进行磨除，进一步对蝶骨进行修饰，选择一个肿瘤突出的部位将海绵窦切开，开海绵窦外侧壁或眶筋膜，注意保护脑神经血管以免受损。在进行肿瘤切除时先切除中央部分然后再是包膜和周围的部分，在进行切除的过程中保护好动眼神经、滑车神经、外展神经和三叉神经。当肿瘤位于视神经管内时，在眼上静脉、额神经之间打开眶上裂外侧部骨膜要在眼上神经以及额神经处将眶上裂打开，将Zinn腱打开，暴露出肿瘤的部位，将肿瘤切除后再把Zinn腱进行缝合。当肿瘤位于海绵窦内时，经Parkinson三角或三叉神经上颌支与下颌支之间入海绵窦，应沿寻进入海绵窦的神经根走行，小心分离并切除肿瘤，尽可能保留神经完整。术者在三叉神经周围进行操作，要注意不要损伤三叉神经，保护神经功能的完好。当肿瘤位于海绵窦后部时，要避免岩浅大神经的鼓索部的损伤。对于颈内动脉粘连的患者进行肿瘤切除时，操作要轻柔，避免血管损伤。所有患者进行神经电生理检测，观察患者在手术切除过程中神经的损伤情况［4］。

1.3 观察指标 对所有患者进行术后随访，观察患者肿瘤切除情况、术后的疗效、并发症发生情况以及眼肌行为能力等。

1.3.1 按照Biglan眼肌功能分级法评价患者的眼肌运动神经功能［5］见表2。

表2 Biglan眼肌功能分级

1.3.2 按照Karnofsky表现评分量表［6］评估患者手术后的行为能力情况 见表3。

表3 Karnofsky表现评分量表

1.3.3 肿瘤切除情况 全部切除;近似全部切除:切除肿瘤的95%以上;大部分切除:切除肿瘤的60% ～95%;部分切除:切除肿瘤不到60%［7］见表3。

1.4 统计学处理 统计记录数据，对数据进行归类描述。

2 结果

2.1 患者的病理情况 30例患者中脑膜瘤8例，三叉神经鞘瘤7例，视神经胶质瘤6例，畸胎瘤5例，海绵状血管瘤4例。

2.2 眼肌运动神经功能 本研究30例患者术前1级者4例，2级者6例，3级者10例，4级者10例，经额颞颧入路海绵窦眶尖肿瘤切除术治疗后，1级者12例，2级者12例，3级者4例，4级者2例。

2.3 术后的行为能力 本研究30例患者Karnofsky表现评分:术前，80分者2例，70分者4例，60分者6例，50分者8例，40分者10例;术后:90分者10例，80分者8例，70分者6例，60分者4例，50分者2例。

2.4 肿瘤切除情况 本研究30例患者中有10例肿瘤全部切除，8例肿瘤近似全部切除，8例肿瘤大部分切除，4例肿瘤部分切除。

2.5 术后并发症 本研究30例患者中，角膜溃疡1例;面瘫1例;肢体运动障碍1例;颅神经损伤1例;癫痫1例;伤口局部皮下积液1例;硬膜下积液1例;神经胶质瘤所致视力损伤3例，每一名患者未出现1种以上的并发症。

2.6 术后肿瘤复发 本研究30例患者中，随访时间最短的为5个月，最长的为30个月。在随访期内有1例患者死亡，死于术后10个月肺衰竭;共在整个随访期内2例复发，术后12个月复发者1例，20个月复发者1例，其中1例因复发需要再次进行手术切除治疗手术。

3 讨论

海绵窦眶尖区域在解剖学上是血管神经穿行多，结构复杂的区域，对于该区域的肿瘤的治疗研究一直处于停滞不前的状态，但是随着影像学和显微外科技术的不断发展，人们对于海绵窦眶尖区域肿瘤的认识逐渐增加，越来越多的医院医生对该区域肿瘤进行了挑战［8－9］。进行该区域肿瘤切除术时，要求医生必选非常熟悉该部位的解剖结构、神经以及血管的走形，还要了解肿瘤的性质、大小、形状、是否侵袭等疾病的特征，另外对其病理也要非常清楚，通过相关的临床经验和专家讨论，确定采用什么样的方式进行肿瘤的切除，才能取得良好的手术效果和较好的预后［10］。

本研究中30例海绵窦眶尖肿瘤患者进行额颞颧入路肿瘤切除，大部分患者的肿瘤切除情况良好，基本能够近似的全部将肿瘤切除，肿瘤切除后患者的眼肌功能恢复良好，术后的日常生活能力也显著提高，说明该方法肿瘤切除对神经的损伤比较小，不影响患者术后功能。主要的并发症有角膜溃疡、面瘫、肢体运动障碍、颅神经损伤、癫痫、伤口局部皮下积液、硬膜下积液、视力损伤等。多种手术并发症的发生并不是全都由于手术方法的问题，大部分是由于疾病本身的特殊性和解剖位置的特殊性所决定。额颞颧入路较之目前其它手术入路，切除海绵窦眶尖肿瘤的效果相对要好。但在本研究中还是存在一些经验和教训值得学习和借鉴，海绵窦眶尖区域结构复杂，血管神经穿行较多，在进行手术的过程中必须要仔细认真，该手术要求医生对该区域的解剖结构能够熟练的掌握，操作手法娴熟，避免对神经和血管的损害，虽然本研究取得了较好的治疗效果，但还是存在一些并发症的发生以及切除效果的不完全，一方面是由于疾病本身所导致的，还有一方面的原因可能是由于手术者的操作的原因，因此，在进行此类手术的时候，医师一定要严格的进行操作，最大程度的降低操作对患者造成的损害，保证患者的生命健康和生活质量。

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