35例巨大良性甲状腺肿手术治疗探讨

马自强，丁士海，庞士勇

(安徽医科大学附属六安医院普外科二病区，安徽六安 237005)

巨大甲状腺肿指甲状腺肿大Ⅲ度以上或甲状腺肿物直径大于8 cm［1］。肿块上极可伸延至下颌角，下极可伸延至胸骨后，两侧达胸锁乳突肌后缘，甚至压迫颈内静脉及颈总动脉使之变形移位。巨大甲状腺肿手术切除难度大，术中大出血、呼吸困难、副损伤发生的几率相对高。手术成败的关键在于手术技巧的应用［2］。我科自2009年1月至2014年11月共收治巨大甲状腺肿35例。现将手术治疗体会总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组35例中，男11例，女24例，年龄25～78岁，平均年龄52岁，病史5～32年，肿块直径8～15 cm;有气促、呼吸困难者19例，3例有声音嘶哑，2例伴有继发性甲亢表现。35例术前均摄颈部X线正侧位片，25例提示气管受压移位，6例提示甲状腺肿物突至胸骨后方。超声、CT检查35例显示肿块位于单侧叶或双侧叶、不对称。

1.2 手术方法 因肿块巨大，气管基本都有不同程度的受压变形移位，本组35例全部行气管插管全麻。根据具体情况进行肩背部垫高使头后仰位，充分暴露颈部手术区。根据肿瘤大小选择胸骨上弧形或“U”型切口，以充分显露甲状腺叶为目的。分离腺体原则是找薄弱环节，先从容易分离处着手，最后处理难点。手术目的以解除压迫症状，防止继发肿瘤的发生;方式以切除已经变质的肿块为主，对伴有囊性变的肿瘤，可先抽吸减压，使之缩小，以有利于手术操作。对巨大甲状腺肿坠入胸骨后而不能上移的应果断劈开胸骨，以防术中可能出现的风险;对有气管软化的患者，应根据术中情况行气管悬吊或气管切开。还要探查有无喉返神经损伤，如有损伤可及时处理，还有恢复的希望。手术残腔应放置引流管接负压吸引器充分引流。

2 结果

35例均在气管插管全麻下施行手术。其中19例行一侧甲状腺叶切除，12例行一侧甲状腺次全切除，4例行一侧甲状腺全切+对侧大部切除。病理诊断均为结节性甲状腺肿。1例术后不久出现呼吸困难，给以气管切开，一月后拔除气管导管出院;1例出现重度声嘶，3月后恢复;2例出现轻度声嘶，1周内恢复;2例出现低钙血症，半月后恢复;其余均顺利恢复出院，无明显并发症。但术后随访甲状腺功能低下16例，均给以甲状腺片替代治疗。

3 讨论

巨大甲状腺肿体积较大，常使颈部大血管、甲状腺主要血管及气管、甲状旁腺受压、变形、移位，解剖位置发生改变，且常伴有腺体海绵样血管瘤样改变、静脉瘤样变及表面小静脉极度迂曲扩张，使手术难度加大，手术并发症的发生率明显增高［3］。我们通过对手术经过进行分析总结，应该注意以下几点。

3.1 充分术前准备 除进行各项常规术前检查外，必须测定甲状腺功能，并行颈部X线及CT检查以了解气管移位、变形、狭窄以及肿块是否坠入胸骨后［4］;纤维喉镜检查了解声带功能;伴有继发性甲亢者术前均应按甲亢进行常规术前准备，对合并甲亢心的患者应联合心内科以控制心脏症状;并口服碘剂以减少甲状腺血流，减少术中出血［5］。

3.2 合理的切口选择 切口应以充分暴露肿瘤，方便操作为原则。选择颈前胸骨上长弧形或“U”型切口，两端应超过肿块外缘，充分暴露手术野。根据需要离断颈前肌群，胸锁乳突肌一般无需切断，极少数处理极为困难时也可以考虑切断，但术后应妥善缝合复位。近年来朱信强等［6］提出采用颈前肌群胸骨端离断入路术野暴露更加清晰，术后并发症少。

3.3 甲状腺的游离 游离腺体原则应在内外科被膜之间进行，对甲状腺周围血管应在被膜之间逐一结扎各分支，处理外侧时应注意保护颈内静脉及颈总动脉，因其常因压迫变形无法辨认而损伤［7］。对于胸骨后甲状腺肿块的处理，应首先分离甲状腺外侧、离断峡部及甲状腺悬韧带，再逐渐向上极分离，游离上极并结扎上极血管，使甲状腺存在较大的活动度，将肿瘤向上牵引，逐渐将肿瘤托出后处理甲状腺下极血管，最好完整切除肿瘤［8］。若肿瘤黏连严重无法托出直视下处理甲状腺下血管者，应考虑切开胸骨，直视下操作，确保安全可靠［9］。

3.4 并发症的预防

3.4.1 术中出血、术后血肿 巨大甲状腺肿切除腺体时如处理不当极易发生大出血，出现出血时不能盲目钳夹以免出现不必要的负损伤，应以纱布压迫、吸引器充分吸引情况下查找明确出血部位再进行必要的处理;对甲状腺外侧的游离要注意保护颈动脉及颈内静脉，术中始终保持警惕注意触摸辨识颈动脉部位，由于颈内静脉受压移位有时辨识不清，极易导致损伤出血，一旦出血应仔细辨认出血部位，若系颈内静脉损伤注意防止空气栓塞，破裂口给予修补。对次全切除后腺体残面被膜内、外侧内翻缝合，对创面小出血可起到良好的止血作用，缝线应与气管纵轴平行。术后血肿是较严重的并发症，可压迫气管导致呼吸困难窒息而危及生命，应尽力避免术后血肿的发生，在肿块切除后创面要彻底止血，并给以通畅的引流，通畅的引流有利观察术后出血情况，必要时可给以双管引流。

3.4.2 神经损伤 喉返神经位于腺体的深面气管食管沟内，切除腺体前很难显露，预防单侧喉返神经损伤关键是保留完整的后包膜。手术切除标本时应保留腺体背面少量的腺体组织及后被膜的完整，以保护喉返神经。喉上神经分内、外支，外支损伤可导致高音域丧失，术中为避免损伤喉上神经在处理上极时应尽量于被膜内结扎血管各分支［10］。

3.4.3 甲状旁腺损伤 巨大甲状腺切除术应预防甲状腺旁腺损伤同时应保证旁腺的血液供应［11］。甲状旁腺变异较大，一般位于下动脉分支周围的脂肪中在喉返神经的前内侧，上甲状旁腺较固定，常在腺体上1/3的后面，紧贴环状软骨，喉返神经的后外侧，由此处理下极应尽量紧靠腺体结扎下极血管各分支，保留下极血管周围脂肪组织，在游离切除上极一定要注意保留甲状腺的后被膜，尤其环状软骨平水的后被膜。

3.4.4 气管软化塌陷 肿块切除后应仔细检查气管壁，如果发现气管软化现象，应根据软化范围决定给予合理的处理，软化范围较小可给予气管悬吊［12］，软化范围较大或悬吊不理想，应及时行气管切开，以防术后气管塌陷导致呼吸困难。进行悬吊的气管术后拔气管导管时应密切观察，一旦出现呼吸困难，应立即行气管插管后行气管切开。

3.5 术后甲减 甲状腺功能低下是巨大甲状腺肿术后最常见的远期并发症。因术后剩余腺体短期内难以代偿，须口服甲状腺片替代治疗。故术中可以根据肿块具体情况尽量保留正常腺体，保存甲状腺功能。但保留腺体过多，也存在肿块复发的问题。

总之，巨大甲状腺肿的手术难度大于普通甲状腺肿瘤，术中大出血、呼吸困难、副损伤发生的几率相对高。但只要严格规范操作，灵活应对复杂局面，严重并发症的发生仍然可以得到控制。

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