骶尾部藏毛窦7例临床分析

孙 杰，王 琦

(淮南市第一人民医院普通外科，安徽淮南 232007)

藏毛囊肿和藏毛窦统称为藏毛疾病，为发生在骶尾部臀间裂软组织内的一种慢性囊肿或窦道，引流不畅时呈急性脓肿表现，内藏毛发是其特征［1］。该病的高发年龄在青春期后20～30岁，男女比例约为3∶1，肥胖和毛发浓密者易患。藏毛疾病发病率低，但误诊率及复发率均高为其特点［2］。整理我院2005年1月至2013年8月间收治的7例骶尾部藏毛窦患者的临床资料，对该病的临床表现，诊断及治疗进行探讨，旨在提高对藏毛疾病的认识。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组7例均为男性患者，年龄17～26岁，中位年龄21.5岁，均为肥胖多毛者，病程4个月～2年。1例误诊为肛瘘伴感染，1例误诊为皮脂腺囊肿伴感染，行切开引流后复发。临床表现为骶尾部后中线处反复红肿、破溃、流脓。查体:骶尾部臀间裂附近均见窦道口，6例有1个外口，1例有2个外口。窦道走行向头颅侧，探针探入深度为3～7 cm，3例挤压窦道可见稀薄液体流出，2例窦道口见毛发。直肠指检直肠肛管内均未触及条索状肿物及内口。2例行骶尾部彩超检查，提示骶尾部囊实性混合性包块。X线检查未见骶尾骨骨质破坏。1例外院CT扫描，提示骶尾部皮下脂肪内密度均匀的条索状软组织影。外院MRI，提示骶尾部软组织内见条索状长T1长T2信号影。

1.2 治疗 所有患者均行手术治疗。术前局部予温水或高锰酸钾坐浴，有感染者酌情使用抗生素。采用腰麻，患者取俯卧位，下腹部垫高，用宽胶布向两侧拉开臀部，充分暴露臀间裂。圆头探针探查窦道的走向、范围及数目，设计手术切口并确定手术方式。4例窦道走行长度大于5 cm或伴有感染的患者，行窦道切除，切口敞开;其余3例行窦道切除，切口一期缝合。经窦道口注入亚甲蓝将窦道和病变组织染色，按照设计的手术切口，切开皮肤，电刀切开皮下组织，在探针引导及亚甲蓝标记下，将窦口、窦道在内的全部炎症增生组织完整切除至正常组织，避免损伤骶尾筋膜。术野彻底止血，双氧水、生理盐水反复冲洗。切口敞开者凡士林纱条填塞创面，无菌敷料加压包扎，每日碘伏换药。待局部水肿减轻，渗出少，肉芽组织新鲜，无需止痛等处理后，予出院，出院后继续高锰酸钾液坐浴每日3次。一期缝合者采用切口分层或全层间断缝合，尽量避免残留无效腔，切口下置橡皮片引流，无菌敷料加压包扎，术后予抗生素治疗5～7 d，尽量减少活动，避免骶尾部创面长时间受压。切口用75%乙醇纱布湿敷并每日换药，2周后间断拆除缝线。术中解剖标本，3例内见多根毛发，标本送病理检查。

2 结果

病理诊断:肉眼见送检灰白灰黄色病变组织，3例内含毛发;镜见病灶表面被覆鳞状上皮，皮下纤维组织增生，大量炎性细胞浸润。结论:(骶尾部)病变符合“藏毛窦”所致炎性增生性病变。

行窦道切除切口敞开4例患者，术后40～75 d创面愈合。行窦道切除切口一期缝合的3例患者中，2例2周后拆线一期愈合，1例出现切口轻度裂开，予通畅引流、局部换药后6周完全愈合。以上7例随访2个月～3年，均无复发。

3 讨论

藏毛疾病为一临床少见疾病，1830年Herbert Mayo首先对该病进行描述，1847年Anderson、1854年Warren又先后报道此病，1880年 Hodges正式将其命名为骶尾部藏毛窦［3］。本病在欧美国家多见，军人、理发师和剪毛人员易患。二战期间，一些经常乘坐吉普车的英美军人发病率颇高，故有“吉普车病”之称［4］。其临床表现为骶尾部急性脓肿，穿破后形成慢性窦道，或暂时闭合，终又溃破，反复发作。本组7例病人均有骶尾部脓肿反复溃破病史。该病的具体病因尚不清楚，发病机制较为复杂，目前主要有先天性学说和后天获得性学说之分。先天性学说认为本病是先天性骶尾中央缝发育畸形或骶尾部髓管囊性残留所致骶尾部皮肤内涵物形成囊肿，其内的毛发是因内陷上皮存在毛囊的缘故。

后天获得性学说认为，随着臀部的运动，毛发刺入臀中裂附近的皮肤，形成刺入性窦道，当毛发脱落后，继续被吸入上皮化的窦道内，形成慢性感染或脓肿［5］。大部分学者倾向于后天获得性学说。Karydakis提出该病病因三要素:松动的毛发;臀中线处皮肤易损伤;深的臀沟形成的负压吸力［6］。另有认为与激素水平和个人卫生可能有关。本组3例窦道内含有毛发患者，发病年龄均在17岁以后，在内陷的上皮内未见毛囊结构，病理提示为炎性增生性病变，更加支持后天获得性学说。本组另4例患者窦道内未见毛发，可能因为毛发已随窦道分泌物排出体外，或在既往切排手术中被清除，或由于毛发细小，未能辨出。所以内藏毛发为本病的特征，但不应作为唯一的诊断依据。

骶尾部藏毛窦常表现为骶尾部脓肿反复发作，破溃流脓并形成窦道。临床可分为急性藏毛窦、慢性藏毛窦和复发性藏毛窦。多为需氧菌和厌氧菌的混合感染，以革兰阴性菌为主。由于对本病缺乏足够的认识，故常与肛瘘和肛旁脓肿相混淆，特别应注意与肛瘘的鉴别。本组2例误诊为肛瘘伴感染和皮脂腺囊肿伴感染，而行切开引流术。仔细的体检可发现本病具有一些特殊的体征可帮助与肛瘘相鉴别:(1)其窦道口部位与一般肛瘘不同，多在臀沟中线凹处，而肛瘘外口可发生在肛周皮肤任何处，一般距肛门较近。(2)窦道走行方向多向头颅侧，很少向下朝向肛管侧，而普通肛瘘则向下通向直肠肛管。(3)直肠肛管内没有内口，常不能触及肛瘘典型的条索样肿块，而普通肛瘘多可在直肠肛管内探查到内口。(4)如在窦道内发现毛发，则更可为诊断提供了有力的证据。

本组7例患者窦道口均位于骶尾部后中线处，窦道行向头颅侧，直肠肛管内未及内口。因此临床上对年轻、体毛较多的男性患者，如具有上述特点，应该考虑本病的可能性。另外尚需注意与骶尾部畸胎瘤、结核性或梅毒性肉芽肿、汗腺炎等疾病的鉴别。对于小儿患者需特别与脊髓栓塞症进行鉴别。

骶尾部藏毛窦的治疗方法较多，分为非手术治疗与手术治疗。非手术治疗包括:抗感染治疗，酚溶液注射治疗，激光脱毛治疗，纤维蛋白胶黏堵治疗等，由于复发率高，现几乎为手术所取代，或与手术治疗联合应用。目前常用的手术方法大致归结为5种。

(1)单纯窦道或囊肿切开引流术［7］，切开窦道引流，尽量清除病灶及毛发等组织。优点是手术简单、切口小、保留正常组织多、操作方便、恢复时间短。但此方法存在有可能使病灶残留、复发率增高等缺点。多用于窦道感染伴有脓肿形成的患者。

(2)病灶切除创面敞开引流［8－9］，对于患病时间长，术后复发，反复感染，伤口过大不能缝合的骶尾部藏毛窦可采用切除病灶后伤口开放方式。优点是术区创面引流通畅、感染率及复发率均较其它手术方法低。缺点为创口敞开待肉芽组织充填，恢复时间长，愈合后瘢痕较大，不耐磨，且术后存在不适感［10］，有的需要二次植皮，增加患者的痛苦。本组4例行窦道切除切口敞开患者，平均愈合时间为58 d，无二期植皮，术后无复发，2例有轻度臀部紧缩不适感，4～6个月后症状逐渐消失。

(3)病灶切除一期缝合术［11－12］，对于病变范围小，单一瘘道，深度较浅，无感染的患者可采用病灶切除一期缝合，该方法应尽量减少无效腔。优点是愈合时间短，疼痛轻微，局部瘢痕组织少。缺点是由于坐和站立活动产生持续张力，缝合的伤口有可能裂开。当发生切口裂开时，由于形成一个无效腔，或伤口接近肛门区，发生感染几率增多，愈合时间延长。加布里尔提出一期缝合的禁忌证为:①窦道外口距中线超过3 cm;②病变范围超过7.5 cm;③囊肿内未见分泌物;④既往行闭合手术，现复发者;⑤体毛过多者［13］。本组3例单一瘘道，瘘道走行长度小于5 cm，无感染症状的患者采用此法，2例拆线后一期愈合，1例切口轻度裂开，经引流换药后愈合，平均愈合时间为25 d，术后无复发，1例术后出现瘢痕瘙痒、针刺感，3个月后缓解。

(4)病灶切除部分缝合术，对于有较多窦口及窦道的患者，可在彻底切除病变组织后，将创口两侧的皮肤与骶骨筋膜缝合。使两侧大部分创面一期愈合，中间部分创面由肉芽组织填充愈合。其愈合时间介于病灶切除创面敞开引流和创面一期缝合之间，瘢痕组织较创面敞开者小，但复发率高于创面敞开者。

(5)整形手术，对于病灶切除后，术区皮肤缺损面积大的患者，采用菱形皮瓣术、Z形皮瓣成形术、V－Y形皮瓣术、Karydakis皮瓣术、创面邮票植皮术、双椭圆形皮瓣推进术等方法治疗，降低了创面缝合处张力，防止术后出现切口裂开。但可能出现皮瓣下积液、感染或皮瓣坏死等并发症。是以在选择皮瓣时应充分考虑创面的大小及血供情况，尽量选择臀部移动度较大的皮瓣。另有一些其它手术方式，如印度学者发明的Kshar Sutra微创手术［2］，操作方法为，仅切开窦道头端及尾端的皮肤，深达基底部，敞开引流，中间部分皮肤保留，充分清理窦道内的坏死组织，用油纱条跨过中间的皮桥从头尾两端引出。

综上所述，骶尾部藏毛窦的手术方式多种多样，没有任何一种治疗方法可适用于所有藏毛窦患者，这就需要临床医生熟练掌握各种治疗方法的适应证，根据病变的具体情况及患者的身体、经济条件，医生的经验等因素来选择最佳的治疗方案。无论采用何种手术方式，彻底清除藏毛窦所累及的皮肤、窦道、瘢痕组织是手术的原则。

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