脑外伤并发吞咽障碍的相关因素分析①

张一，柏慧华，祝晓娟，王涯，姚秋近，吴野环，杨伊林

脑外伤并发吞咽障碍的相关因素分析①

张一，柏慧华，祝晓娟，王涯，姚秋近，吴野环，杨伊林

目的研究脑外伤后发生吞咽障碍的相关危险因素。方法141例脑外伤患者根据Gugging吞咽功能评估，分为吞咽障碍(n=36)和吞咽正常(n=105)两组，比较两组间的相关因素发生率。结果重型脑外伤、脑干损伤、双侧脑损伤、气管切开、留置胃管和认知障碍的发生率吞咽障碍组高于吞咽正常组(P＜0.05)。结论重型脑外伤、脑干损伤、双侧脑损伤、气管切开、留置胃管和认知障碍与脑外伤后吞咽障碍的发生有关。

脑外伤；吞咽障碍；危险因素

[本文著录格式]张一，柏慧华，祝晓娟，等.脑外伤并发吞咽障碍的相关因素分析[J].中国康复理论与实践,2015,21(5): 572-574.

CITED AS:Zhang Y,Bai HH,Zhu XJ,et al.Factors related with dysphagia following traumatic brain injury[J].Zhongguo Kangfu Lilun Yu Shijian,2015,21(5):572-574.

吞咽功能障碍是神经系统疾病常见的并发症之一，直接影响患者进食的效率和安全性，导致进食减少及后续的营养不良、脱水、误吸和吸入性肺炎。研究发现，吞咽障碍与死亡率增加、生活质量下降、社会孤立增加及医疗护理费用增加等相关。

国内现有少量文献探讨外伤后吞咽障碍的特点及训练方法[1-3]。本研究探讨脑外伤患者发生吞咽障碍的危险因素。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2012年10月～2013年12月常州市第一人民医院神经外科住院治疗的脑外伤患者141例进行吞咽功能评估，其中男性94例，女性47例；年龄18～84岁，平均年龄(48.95±16.44)岁；入院时格拉斯哥昏迷量表(Glasgow Coma Scale,GCS)评分4～15分，平均(11.77±3.11)分，其中轻中型(9～15分)109例，重型(3～8分)32例；接受气管切开治疗15例，接受手术治疗58例；接受留置胃管治疗41例，留置胃管时间3～97 d，平均(23.54±20.19)d。

纳入标准：①年龄≥18岁；②意识清楚，能配合进行吞咽评估；③病情平稳，无严重并发症；④患者及家属知情同意。

排除标准：①有可能影响吞咽功能的既往疾病，如脑卒中、帕金森病等；②患者不能或不愿配合；③病情危重或存在严重并发症。

1.2 方法

1.2.1 吞咽功能评估

所有患者在病情平稳，意识转清，能配合评估时

采用Gugging吞咽功能评估表(Gugging Swallowing Screen,GUSS)进行评估[4]。

GUSS分间接吞咽测试和直接吞咽测试两个部分，总计20分，依次进行。由经过专门培训的康复医师进行。

1.2.1.1 间接吞咽测试

患者取至少60°坐位，然后按下列步骤进行测试。①观察患者是否有能力保持注意力15 min；②患者能咳嗽或清嗓子2次；③吞咽口水成功；④无流口水；⑤嘱患者发“a、o”等音，声音正常，无含糊、微弱、嘶哑、过水声等改变。

每项记1分，顺利完成上述测试计5分，继续进行直接吞咽测试。若无法完成，则评估终止。

1.2.1.2 直接吞咽测试

按糊状食物、液体食物、固体食物顺序进行。①吞咽：不能，0分；延迟(液体＞2 s，固体＞10 s)，1分；成功吞咽，2分。②咳嗽：在吞咽前、吞咽时、吞咽后3 min，有0分，无1分。③流口水：有，0分；无，1分。④声音改变：有，0分；无，1分。

先予患者1/2勺糊状食物。如果给予3～5次都没有任何异常，则计5分，继续液体食物评估。依次给水3 ml、5 ml、10 ml、20 ml，如果没有异常继续给水50 ml水，让患者以最快速度吞咽。没有任何异常，则计5分，继续固体食物评估。予小片干面包，重复5次。10 s内顺利完成，没有任何异常，则计5分，完成评估。

GUSS评价：0～19分为吞咽障碍，其中0～9分为重度，10～14分为中度，15～19分为轻度；20分为无吞咽障碍。

1.2.2 认知功能评定

所有患者均接受简易精神状态检查(Mini-Mental State Examination,MMSE)测评。测评由康复医师进行。MMSE评分＜27分为有认知障碍。

1.3 统计学分析

收集所有患者入院时的GCS评分、留置胃管时间、气管切开及时间、影像学资料等相关数据，用SPSS 13.0统计软件包对数据进行处理。采用Pearson相关分析及χ2检验进行统计学处理。显著性水平α= 0.05。

2 结果

共36例存在不同程度的吞咽障碍(25.53%)。其中重度4例，中度19例，轻度13例。

不同性别、≥60岁或＜60岁，吞咽障碍发生率无显著性差异(P＞0.05)。重型脑外伤、接受气管切开术、留置胃管、存在认知障碍患者，吞咽障碍发生率较高(P＜0.05)。见表1。

影像学检查显示，19例为蛛网膜下腔出血，无法界定损伤部位，故将其剔除。其余患者按大脑与脑干以及单侧与双侧划分损伤部位，结果脑干损伤和双侧损伤患者，吞咽障碍发生率较高(P＜0.01)。见表2。

表1 吞咽障碍和吞咽正常TBI患者相关因素比较(n)

表2 吞咽障碍和吞咽正常患者影像资料比较(n)

相关性分析显示，所有患者入院时GCS评分与GUSS评分高度正相关(r=0.433,P＜0.001)。41例留置胃管患者的留置时间与GUSS评分呈高度负相关(r=-0.604,P＜0.001)。

3 讨论

吞咽动作的完成需要不同水平神经系统共同控制，协同完成，包括皮层和皮质下区域、脑干、小脑、周围神经和肌肉/感觉感受器。吞咽障碍最常见的原因是神经源性。

研究发现，大约37%～78%脑卒中患者[5]、82%帕金森病患者和84%～93%阿尔茨海默病患者存在吞咽障碍[6-7]。脑外伤患者吞咽障碍的发生率各家报道不一，大致为30%～68%[8-9]。本组吞咽障碍发生率为25.5%，相比以往报道偏低。这可能是因为本研究剔除了存在意识障碍的患者，而该类患者几乎都存在吞

咽障碍。

气管切开是脑外伤患者常用的治疗手段，对于改善患者通气及加强气道管理提供了便利，但其带来的如气管狭窄、气管溃疡等并发症也比较常见。研究显示，气管切开患者发生吞咽障碍的比率升高[10]。可能与口咽食管分泌物堆积[11]、食道和舌骨运动受阻[12]、食道压迫及喉头的提升及前移能力减弱等有关；另外气管切开还能改变食道内气体压力，干扰喉部防御性反射[13-14]，从而导致吞咽过程不能顺利完成。但也有研究认为气管切开与吞咽障碍关系不大[15]。

GCS评分是判断脑外伤严重程度的重要指标。本研究发现，患者GCS评分与GUSS得分呈正相关，即入院时GCS评分越低，GUSS评分也越低，吞咽障碍越重。除了脑外伤越重，神经功能缺失更严重，持续时间更长外，此类患者接受开颅手术及气管切开的概率相应增加，导致吞咽障碍的发生明显升高。

目前关于认知功能对吞咽功能影响的研究不多，已有的少量研究证实，认知状态会影响吞咽动作的完成及安全性[16-19]。本研究显示，存在认知障碍的脑外伤患者吞咽障碍的发生率明显高于认知功能正常的患者。吞咽的口腔前期要通过视觉和嗅觉感知食物，利用相应工具将食物送至口中。这一过程需要患者具备一定的认知能力，否则会出现食物信息判断能力差，食欲不振，不能纳食等。另外，主要位于脑干的吞咽中枢触发要求认知功能及运动功能达到一定阈值，否则吞咽动作将不能顺利完成[20]。

本研究还发现，留置胃管与吞咽障碍密切相关，留置胃管时间越长，吞咽评分越低。推测可能与长时间使用鼻胃管，导致进食相关的肌群废用及口腔黏膜、味蕾等得不到有效刺激而逐步退化有关。

就损伤部位而言，本研究发现脑干损伤患者吞咽障碍的发生率较大脑损伤者高，可能与脑干损伤直接导致吞咽中枢及运动神经元受损有关。另外单侧损伤患者较双侧损伤患者吞咽障碍的发生率低，可能因为双侧损伤患者往往病情较重。

总之，本研究显示，脑外伤患者并发吞咽障碍与受伤程度、损伤部位、气管切开、鼻胃管留置和认知障碍等有密切关系。医务人员对于并发此类危险因素的患者应提高警惕，在首次经口进食前进行必要的吞咽功能检查，尽可能减少进食风险，改善预后。

需要指出的是，脑外伤后吞咽障碍发生的影响因素多种多样，不同因素间也存在相互影响。另外，本组患者多处于急性期，神经功能缺失症状未稳定；脑外伤伤情各异，临床处理各不相同。结果有待进一步研究确定。

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Factors Related with Dysphagia Following Traumatic Brain Injury

ZHANG Yi,BAI Hui-hua,ZHU Xiao-juan,WANG Ya,YAO Qiu-jin,WU Ye-huan,YANG Yi-lin
Department of Neurosurgery,Changzhou First People's Hospital,Changzhou,Jiangsu 213003,China

Objective To explore the risk factors of dysphagia in the patients with traumatic brain injuries(TBI).Methods 141 TBI patients were assessed with Gugging Swallowing Screen,and divided into the dysphagia(n=36)and normal(n=105)groups.The related factors were compared between 2 groups.Results The frequency increased in severe brain injury,brain stem injury,bilateral brain injury,tracheotomy,nasal-gastric tube insertion and cognitive defect in the dysphagia group compared with those in the normal group(P＜0.05).Conclusion The severe brain injury,brain stem injury,bilateral brain injury,tracheotomy,nasal-gastric tube insertion and cognitive defect may be related with the dysphagia post TBI.

traumatic brain injury;dysphagia;risk factor

10.3969/j.issn.1006-9771.2015.05.017

R651.1

A

1006-9771(2015)05-0572-03

2014-10-22

2014-12-08)

常州市第一人民医院神经外科，江苏常州市213003。作者简介：张一(1975-)，男，江苏常州市人，博士，副主任医师，副教授，主要研究方向：颅脑创伤的临床与康复治疗。