胰十二指肠切除术后胰肠吻合不同重建方式对术后并发症发生的分析

彭承东，龚义伟，李海滨，区军杰

(梧州市人民医院普外科，广西梧州 543000)

胰十二指肠切除术技术难度大、持续时间长，是外科比较复杂的手术［1］。因而术后并发症较多，其中胰漏是最多发的并发症，胰漏发生率为9.2% ～26.7%［2］。患者年龄、术前状态、手术胰肠吻合方式、病理类型等因素均会影响胰漏的发生，胰肠吻合方式是其中最关键的影响因素［3-4］。术中胰肠吻合方式选择也是学术界一直争论的焦点，目前还没有关于哪种吻合方式明显优于其他方式的定论。本研究回顾性分析2006年1月—2014年12月期间在我院行胰十二指肠切除术的82例患者临床资料，比较不同胰肠吻合方式与术后并发症发生情况及严重程度，为临床医生胰肠吻合方式的选择提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本次收集的82例接受胰十二指肠切除术的患者中，男54例、女28例，年龄31～75岁，平均年龄54岁。良性病变14例，其中慢性胰腺炎10例，胰腺良性肿瘤4例，其余均为恶性肿瘤，共68例(胰腺癌21例、壶腹周围癌35例、十二指肠癌7例、远端胆管癌5例)，病灶性质及肿瘤类型经病理学检查证实。根据胰肠吻合方式不同分为三组，分别为捆绑式吻合组(62例)、胰管空肠黏膜对黏膜吻合组(12例)和套入式吻合组(8例)，因后两组病例数较少，将两组合成一组，以常规吻合组命名。经检验，两组患者性别比、年龄、基础疾病(糖尿病、高血压病、心脏疾病等)、术前实验室检查、病理类型等一般临床资料均无统计学差异，具有可比性。根据临床病历信息，记录每例研究对象术后早期主要并发症发生情况及严重程度，包括胰漏、腹腔内出血、腹腔感染、胃潴留、胆漏等发生例数及给予的处理措施。

1.2 手术方法 所有患者胰十二指肠切除术后均采用Child法行消化道重建，胰肠吻合方式:采用捆绑式吻合62例、套入式吻合8例和胰管空肠黏膜对黏膜吻合12例。所有患者均在腹腔内放置硅胶引流管引流。术后常规给予抗生素、抑酸剂和生长抑素治疗，部分患者根据情况给予止血药物和保肝药物等。

1.3 术后并发症评判标准［5-6］Clavien术后并发症诊断和分级标准:根据患者的病历信息，记录每例患者的术后并发症发生情况，并对其并发症进行定级，发生多个或多次并发症的患者以最严重的并发症为准。

ISGPF标准:参照国际胰漏研究小组2005年的判断标准，术后连续3 d及3 d以上腹腔引流液淀粉酶浓度高于正常血淀粉酶浓度的3倍，就可以判定为胰漏。胰漏的严重程度分为A、B、C三个等级:A级，胰漏未导致需要处置的临床后果;B级，发生胰漏并引起需要处理的临床后果;C级，胰漏引起严重的临床症状。发生B级与C级胰漏时才计入术后并发症。

1.4 统计学分析 病例资料的录入采用Excel，资料分析运用SPSS19.0统计软件包进行分析，其中定量资料采用t检验，计数资料以百分比表示，统计推断采用卡方检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术后主要并发症发生情况分析 依据国际胰痿研究小组(CISGPF)标准，82例患者中，有15例术后出现了并发症，总体并发症发生率为18.29%，包括胰漏6例、胃潴留5例、吻合口出血3例、腹腔感染1例。不同胰肠吻合方式后患者术后各种并发症发生情况见表1，从表1可以看出，胰漏是最多发的并发症，占40.00%，捆绑式吻合组胰漏发生率为6.45%，常规吻合组为10.00%，两组比较差异无统计学意义。

表1 两组患者术后主要并发症发生情况/n(%)

2.2 术后并发症胰漏发生情况分析 两组患者术后有19例发生了胰漏，捆绑式吻合组12例，常规吻合组7例，其中轻微的不需处理的A级胰漏13例，两组患者术后胰漏发生无明显不同，且在等级分配上也无显著差异，见表2。

表2 两组患者术后胰漏发生情况/n(%)

2.3 Clavien标准术后并发症发生情况分析 根据Clavien标准，82例患者中35例术后发生了不同程度并发症，并发症总体发生率为42.68%。其中捆绑式吻合组患者术后并发症发生率为46.77%(29/62)，常规吻合组患者并发症发生率为30.00%(6/20)，两组通过秩和检验比较，差异无统计学意义(Z=1.118，0.2 ＜P ＜0.4)。进一步比较各级并发症发现，并发症发生率最高的是Ⅱ级，其次是Ⅰ级，主要包括胰漏、感染、出血、胃潴留等，见表3。

表3 两组患者切除术后并发症发生情况比较/n(%)

3 讨论

胰十二指肠切除术是临床治疗胰腺癌和壶腹周围病变的一种标准术式，该术主要包括探查、切除和消化道重建三个步骤，三个步骤中消化道的重建是关键［7］，而胰腺和空肠的吻合又是消化道重建过程中的一个关键点，胰腺和空肠吻合的好不好直接影响患者的术后恢复。胰肠吻合技术一直是外科医师关注和讨论的话题。目前，比较常用的胰肠吻合方法有胰管空肠黏膜对黏膜吻合、胰腺空肠套入式吻合和胰腺空肠捆绑式吻合，其中前两种吻合方法在国内已经应用有几十年了，技术比较成熟，仍然是目前国内胰十二指肠切除术的主流胰肠吻合方式［8］。捆绑式胰肠吻合方式是近年学者提出的一种改良套入式吻合方法，因其术后胰漏发生风险较小，受到不少外科医生的青睐［9］。本组研究对象大部分是采用新型的捆绑式胰肠吻合方式，其余采用常规的胰管空肠黏膜对黏膜吻合或套入式吻合。

有些研究证实捆绑式的胰肠吻合方式术后胰漏的发生确实少了［10］，但也有研究报道捆绑式的胰肠吻合方式与常规的黏膜对黏膜吻合和套入式吻合方式术后并发胰漏的发生率无显著差异，甚至还会增加出血的风险［11］。导致各研究报道的不同胰肠吻合方式术后并发症发生率不尽相同的可能原因是术后并发症的定义及严重程度的标准不统一，为此本研究采用两种评价标准对术后并发症的发生进行评定。因我院自2006年以来仅有12例采用胰管空肠黏膜对黏膜吻合术式和8例采用套入式吻合术式，样本量过小，与捆绑式吻合组可比性较差，故将这两组患者合并且以常规吻合组命名纳入分析。本组研究结果表明:胰十二指肠切除术后发生率较高的并发症是胰瘘，捆绑式胰肠吻合患者术后并发症特别是胰漏发生率和严重程度与常规吻合患者均没有显著差异。可能是两组方法在减少术后并发症方面真的没有差别，但也不能排除此次样本量小，合并和没有做分层分析对最终结果的影响。因此，要比较临床中优先应用何种胰肠吻合方式，应设计大样本量的随机对照试验进行循证验证，且应根据胰腺质地、胰管内径、患者术前状态、医师经验等因素进行分层分析，排除混杂因素。

综上所述，目前我们还不能认为捆绑式胰肠吻合方式在预防术后并发症方面优于常规的胰管空肠黏膜对黏膜吻合和套入式吻合。每一种胰肠吻合方式都有其自身的特点，同一种胰肠吻合方式不太可能适用所有胰腺和壶腹周围疾病，而且同一种胰肠吻合方式由于执行的医师不同，其术后恢复情况也会有所不同，因此，外科医师应根据患者具体情况和自己对手术方法的熟练掌握程度灵活选择胰肠吻合方式，尽力降低胰十二指肠切除术后并发症的发生率［12］，而不应盲目地追求某一种通用化的胰肠吻合方式。

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