踝关节X线隐性骨折的MRI诊断价值评析

牛学明 王付启 张 芳

北京大学医院放射科，北京100871

MRI 扫描对关节软骨、韧带及软组织损伤的诊断在临床上处于不可替代的地位，其多方位、多序列成像和具有较高的组织分辨率，得到临床的认可，但对骨折的诊断临床上观点还不统一[1]。为明确MRI 在踝关节隐匿性骨折诊断中的应用价值，本文对64 例临床可疑踝关节骨折而X 线检查阴性的患者行MRI检查，对其诊断结果进行了对比、分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院2011 年1 月～2015 年1 月收治的64例有明确急性踝关节外伤患者作为研究对象，并经X 线片检查未见明显骨质损伤。临床表现：踝关节周围疼痛64 例，活动受限60 例，软组织肿胀64 例，局部压痛58 例。男46 例，女18 例，年龄17 ～43 岁，平均（35.2±4.6）岁，病程2h ～15d，平均（3.3±1.4）d，左踝34 例，右踝30 例。所有患者均在伤后24h内行X 线片检查，7d 内行MRI 检查。

1.2 方法

所有患者的X 线片检查结果均呈阴性，但因患者有明显临床症状，故后行MRI 检查。

MRI 检查：采用德国西门子公司1.5T 磁共振成像系统，型号为Magnetom Essenza，扫面序列包括SE 序列T1WI 成像，TR=700ms、TE=20ms；快速SE 序列T2WI 成像，TR=4700ms、TE=100ms；脂肪抑制序列。常规进行轴位、矢状面及冠状面扫查，层距1mm，层厚4 ～5mm，矩阵256×512，FOV 为150 ～180mm。MRI 的图像信息均由两名经验丰富的放射科医师共同阅片作出判断。

1.3 诊断标准

有明确急性外伤史，且经X 线片检查未见骨折线，经MRI检查显示T1WI呈片状或线状短T1信号，T2WI 呈混杂或长T2 信号，T2WI 脂肪抑制序列呈明显高信号，部分有骨小梁和（或）骨皮质连续性中断，即可诊断为X 线隐性骨折。

2 结果

2.1 MRI的影像学表现及诊断结果

经MRI 检查，有61 例显示为异常阳性，占95.31%，均表现为T1WI、T2WI 呈不规则或条状低信号带，T2WI 周围呈高信号，T2 压脂序列更加显著；部分患者的T1WI、T2WI 均可看见骨折线及骨皮质断裂征象，个别病例T1WI 低信号带周围有斑点状或小片状高信号，T2WI 呈高信号。脂肪抑制序列下，T2WI 均呈高信号，边界清晰，信号均匀或不均匀。见图1。61 例患者中，有39 例（60.94%）呈T1WI 低信号、T2WI 高信号，22 例（34.38%）呈T1WI 低信号、T2WI 混杂信号。10 例存在关节腔积液，16 例合并外侧韧带损伤。伤后2 ～5 个月内进行MRI 复查，20 例复查结果正常，6 例复查可见髓腔水肿缩小，7 例复查可见异常信号模糊边界变局限、清晰，关节腔积液基本上被吸收。其他患者随访显示临床症状消失，完全康复。

2.2 MRI扫描对X线隐性骨折诊断效果比较

MRI 的隐匿性骨折检出率为95.31%，MRI 对临床可疑骨折的X 线隐性骨折的检出率显著。

3 讨论

足踝关节部位的组成骨众多，且韧带、关节解剖结构复杂，再加上其是人体重要的承重部位，所以在运动过程中最易发生损伤。统计显示在人体关节损伤中，踝关节发病率排第二位，仅次于膝关节[2-3]。骨科诊断骨损伤首选X 线平片，对于大部分的明显骨折，X 线片都能有效检出，但对于隐匿性骨折、应力性骨折等特殊骨折类型，X 线片检查则多表现为阴性，漏诊率较高，而且X 线对韧带及软组织的损伤信息少之又少，几乎无临床诊断意义[4]。隐匿性骨折也称骨挫伤、细微骨折，指的是X 线片未见骨折线的骨折类型[5]。以前临床诊断隐匿性骨折主要是根据早期X 线片检查阴性后，患者出现局部骨密度增加、骨膜增生或骨质增生予以确诊，这种回顾性诊断方式难以有效临床治疗，所以有必要寻求一种更为有效的诊断手段[6]。

关于MRI 在骨病变诊断中的研究报道逐年增多，其已成为了目前公认的骨病变有效的影像学诊断手段之一[7]。MRI 具有多平面成像功能，且组织分辨率较高，对骨髓、关节软骨及韧带软组织异常病变的诊断敏感性较高，在足踝关节损伤中，MRI能够检出其他影像学手段未能发现的骨损伤、关节软骨及韧带软组织等的附加损伤情况[9]。在踝关节损伤中，骨小梁断裂可损伤骨髓腔内的小血管，从而引起髓腔内水肿、出血。这类损伤的MRI图像会表现为T1WI 低信号，T2WI 高信号[10]。本组患者经MRI 检查，有39 例呈T1WI 低信号、T2WI 高信号，占60.94%。骨小梁重叠、嵌顿会表现出T2WI 混杂信号，本组就有22 例表现为呈T1WI 低信号、T2WI 混杂信号，占34.38%。本次研究结果还显示脂肪抑制序列下，T2WI 均呈高信号，边界清晰，信号均匀或不均匀，因脂肪抑制序列会表现为黑背景上的较亮信号，视觉对比明显增强，因而此序列对踝关节隐匿性骨折的敏感性较高，有效提高了病变检出率，所以对于疑为隐匿性骨折者，在行MRI 检查时都应行常规脂肪抑制序列扫查[11]。大部分学者都认为隐匿性骨折都伴有关节腔积液，但国外有学者却持相反意见，认为关节腔积液并不是隐匿性骨折的普遍现象[12-13]。在本次研究中，MRI 检出的61 例隐匿性骨折患者中仅有10 例合并关节腔积液，仅占15.63%，可见隐匿性骨折患者合并关节腔积液的概率并不高，所以并不能以是否伴有关节腔积液作为判定隐匿性骨折有无的关键依据。

对于踝关节损伤引起的韧带、肌腱、关节软骨损伤，MRI 有非常高的检出率，软骨损伤都表现为软骨剥脱分离处或软骨内异常长T1、长T2 信号，肌腱、韧带损伤则多为T2 信号增高、形态肿胀增粗、边缘模糊或局灶性变薄、轮廓不清、连续性中断等[14-15]。本组患者经MRI 检查有61 例显示为骨损伤阳性，占95.31%，这一结果与国内相关文献报道相符。总之，踝关节损伤患者MRI 检查的临床应用，能检出普通CT 和X 线片未检出的隐匿性骨折，且其对骨折部位、涉及范围及关节软骨、肌腱、韧带软组织的损伤诊断具有较高的临床应用价值，值得推广。

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