“双心病”的研究进展

孙 静 陈 春

内蒙古自治区巴彦淖尔市医院心脏康复科，内蒙古巴彦淖尔 015000

医学界对“心血管病”合并“心理疾病”，即“双心病”逐渐重视起来，而心血管疾病中以冠心病最为常见，也是最多体现“心脏”和“心理”共病的疾病，其病理发展过程与抑郁、焦虑等心理问题存在紧密的联系，是当代人类健康的主要威胁之一。中国康复医学会心血管病专业委员会主任委员胡大一教授在2013年2月2日举办的中西医结合双心医疗模式研究会上发出呼吁：冠心病是常见的心血管疾病，发病率高、致死率高，致残率高［1］，WHO全球健康报告指出，如不加控制，到2030年我国冠心病患病率将比2000年增加3.7倍。长期以来，冠心病患者合并心理疾患问题被忽视，很多冠心病患者通过影像诊断等证明无器质性病变，给患者带来了巨大的心理负担。在心内科就诊患者中焦虑抑郁症等一些无器质性心血管疾病的中青年女性，因有胸痛、胸闷气短、心悸等症状，心电图显示非特异性ST-T波改变，大多在心内科就诊而被CT造影过度检查；一些现代设备发现的并无意义的情况如早搏、左室假腱索、瓣膜轻度关闭不全等，因医务人员未详细向患者解释，引起纠结；突发心肌梗死后，对疾病和治疗的长期效果心中没底，这三种情况都可导致焦虑或抑郁症状。顺应新的"生物-心理-社会"医学模式转变，推行"双心医学"服务新模式，对患者进行个性化的心脏以及心理治疗，控制过度医疗，改善患者的生活质量，减轻家庭与社会的负担，实现心脏与心理和谐势在必行。

1 冠心病合并焦虑

焦虑是一种复杂的情绪反应，包括紧张、焦急、忧虑、担心和恐惧等感受，是个体在特定情境下感觉受到威胁而又无法预测、控制或获得满意结果时所产生的消极情感状态。瑞典一项长达37年的针对年龄在18～20岁的年轻人群的研究证明，焦虑是冠心病事件的独立预测因子，焦虑伴发冠心病和急性心肌梗死的风险比分别为2.17和2.51。Shah等［2］的研究也揭示了焦虑是冠心病事件和心源性死亡的独立危险因子，它与冠心病不良预后之间有关系。最近有一项针对初始健康的非精神病人群前瞻性研究的荟萃分析，入选者都首先接受基线焦虑评估，最后的结果显示，焦虑者患冠心病的风险比为1.26，心源性死亡的风险比为1.48，独立于人口统计学变量、生物危险因素和健康行为方式。Otte等［3］用横断面研究方法，研究稳定性冠心病患者的焦虑和抑郁对血小板活性的影响，发现他们当中抑郁和焦虑共病者5-羟色胺诱导的血小板聚集率显著高于单纯抑郁和无情绪障碍者。

2 冠心病合并抑郁

抑郁症合并冠心病等慢性心脏疾病，可影响心脏病的进展和预后。抑郁症是以情绪低落、思维迟缓、意志活动减退为主要表现的一种常见的心境障碍。Blumental等［4］总结了8项前瞻性关于冠心病与抑郁相关性的队列研究，所有的研究一致显示抑郁是冠心病事件的独立危险因素，抑郁影响冠心病的预后。Mast等［5］对4493名没有心血管疾病的老年人进行了观察，发现抑郁与冠心病患病率相关，那些抑郁评分较高者冠心病的发病危险明显高于抑郁评分较低者，患病率增加40％，死亡率增加60％。流行病学调查的荟萃分析结果显示，在冠心病人群中，抑郁症患病率为14％～47％，高于普通人群的4％～7％。而在不稳定型心绞痛、急性心肌梗死和等待冠状动脉旁路移植的患者中则更高。Angel等［6］用4年时间对2397名没有冠心病基础的人进行研究，发现有抑郁症的人群发生冠心病的几率要高，有抑郁症的患者死于心脏病的危险是非抑郁症人群的3.9倍。Shimbo等［7］用平均19.4年时间对冠心病患者进行随访，发现合并抑郁症的冠心病患者，尤其是合并中到重度抑郁症患者发生心源性死亡的机会明显高于无抑郁症的冠心病患者，增高比例达69％，而且发病后5～10年死亡危险度增加84％，10年以后再增加72％。Phillips等［8］的研究显示，抑郁与不稳定型心绞痛的不良预后有关，抑郁使其心源性死亡或非致命性心肌梗死的风险增加4倍以上。另有研究显示，抑郁症患者未来发生心脏事件的风险比增加2～7成，这与传统的心血管危险因素高血压相似，因此在做抑郁症的诊断时要特别注意。心脏病人的抑郁症诊断更为困难，其主要原因是他们的抑郁临床表现不典型，这也增加了他们当中抑郁症的漏诊率。2008年，AHA推荐对心血管病患者的抑郁症状应当进行筛查试验以识别可能需要做进一步评价和治疗的患者。心肌梗死后患者的抑郁症状特点可能与预后相关，躯体/情感方面的障碍（如疲乏、睡眠障碍和食欲不振）与认知/情感障碍（如羞愧、自责和负性自我评价）相比，前者的心血管预后更差。Pitzalis［9］的研究发现，急性心肌梗死后合并抑郁症的患者，其明确的躯体或情感症状与心肌梗死Killip分级的级别高低相关，且和1年随访期间的死亡率也相关（风险比1.92）。急性冠脉综合征患者的不良预后与抑郁之间的关系是复杂的，多数认为可能与不良行为方式有关，例如不健康饮食、吸烟、药物依从性差、不规律运动或体力活动缺乏等因素有关。

3 冠心病合并焦虑、抑郁

有研究显示［10］，84.0％的焦虑患者共病抑郁，51.2％～79.0％的抑郁患者共病焦虑。国内外研究表明［11］，ACS患者中焦虑和抑郁的发生率分别为35.2％～57.1％、34.0％～36.5％，焦虑抑郁共病率为22％～36.8％。在临床实践中，冠心病患者的焦虑或抑郁很少孤立发生，它们常常相伴存在，相互促进。我国流行病学调查发现［12］，在冠心病人群中，伴抑郁症状、焦虑症状、抑郁合并焦虑症状的患病率分别为19.8％、16.7％和13.6％。对于急性冠脉综合征者则更为严重，焦虑和抑郁能够预测已明确诊断缺血性心脏病患者的短期和长期预后。事实上，焦虑或抑郁症状使患者在住院期间发生并发症如缺血、再梗死、恶性心律失常的风险增加，同时数月至数年后这些患者在最初的心脏事件之后发生再梗死和死亡的风险也增加。

4 双心病的可能机制

焦虑和抑郁等心理障碍与冠心病及心血管事件之间关联的确切机制尚未完全阐明，虽有众多研究从基因、炎症因子、电生理、神经内分泌和行为学等方面对心血管疾病与心理障碍之间的关系及其机制进行了广泛探讨，如5-羟色胺基因功能多态性［13］可能是心血管事件风险增加和抑郁风险增加的联系途径；焦虑和抑郁通过神经内分泌机制、炎症反应、增加血小板活性和血液高凝状态，促进动脉粥样硬化形成；心率变异性下降亦可能是两者联系途径之—；一些心理障碍包括焦虑、抑郁等导致的心理应激可以引起交感神经系统持续激活以及儿茶酚胺大量释放，从而导致血压升高、心率增快，心肌耗氧量增加和心肌缺血加重；自主神经不稳定可引起冠状动脉痉挛。另有研究显示［14］，心理应激引起血浆皮质醇显著增高，而皮质醇增高者其冠脉造影显示的冠脉狭窄程度更严重，皮质醇增高25％，冠脉狭窄程度增加41％。目前仍缺乏—致结论。

5 焦虑、抑郁的评估

临床中也常有抑郁/焦虑被误诊为心脏病的情况。杨坤等［15］对48例被误诊为冠心病、心律失常、心衰的患者进行了跟踪，发现误诊时间多为3～16个月，主要误诊原因为医师人员对抑郁/焦虑缺乏认识和评估手段。最近，AHA、ACC和美国内科医师学会强调，对心血管患者有必要应用有效和易于操作的焦虑及抑郁筛查试验进行筛查。贝克抑郁量表是有21项诊断症状分组的自测量表。其他以症状为基础的心血管患者抑郁评估系统有抑郁流行病学研究中心（CES-D）量表和医院焦虑抑郁量表。Maastricht问卷表可用于疲惫的评估，也可用病人健康问卷表（PHQ）。结构化面谈对于心境恶劣和轻度抑郁的鉴别优于问卷调查。诊断性面谈和结构化哈密尔顿量表（DISH）整合了抑郁诊断和严重程度的相关要素，它既考虑到患者症状的严重程度也重视症状的持续时间。从抗抑郁治疗获益的角度，Gregory［16］和其同事推荐对心血管患者要作系统的抑郁筛查，他们认为，对于心血管患者的抑郁症要毫不犹豫地进行治疗，对合适的患者应常规安排心脏康复。贝克焦虑量表、Zung’氏焦虑自评量表和或汉密尔顿焦虑量表都可以作为每个患者的焦虑常规评估的一部分。汉密尔顿焦虑量表具有既可诊断焦虑也可诊断抑郁的优势。新创建的心理健康索引-6（PGWBI-6）是一有用的工具，专为门诊心脏患者所设计。这是一个简短的6项自测表，只需几分钟即可完成，与其他常见的焦虑、抑郁情绪、幸福感、自我控制、一般健康和活力状态等的检测和筛选工具高度相关。研究发现，PGWBI得分与心脏康复预后显著相关。

6 双心病的治疗

对于冠心病伴心理障碍的患者，除了冠心病的规范治疗和预防外，要针对心理障碍采取生物—心理—社会综合干预的方式，以达到有效控制疾病和全面恢复社会功能的目的。徐凡叶等［17］观察了双心疗法对冠心病合并抑郁/焦虑状态患者的疗效，发现效果显著，值得推广。张俊岭［18］也对双心病患者进行了历时4年的研究，发现双心疗法治疗不稳定性心绞痛效果良好。

6.1 心理干预

研究显示，心理学干预可明显改善临床症状，也可以使心电图ST-T显著好转，其原因可能是心理干预后冠心病患者血浆中肾上腺素和去甲肾上腺素水平明显降低所致。Ellenbogen等［19］研究发现如果不对急性冠脉综合征合并重度抑郁的患者进行及时干预，会使其死亡率增加3～5倍以上。冠心病患者心理干预的典型持续时间范围是8～12周。张慧萍等［20］观察了药物联合心理护理干预对冠心病伴抑郁/焦虑患者的疗效，发现结合心理干预优于单纯使用抗抑郁药物。认知行为疗法通常被成功地应用于抑郁症的治疗。该疗法的主要目标是通过针对患者认知和思维过程的结构化和移情询问来改变患者的思维和情绪障碍。人际心理治疗是时间限制性的（12～16周，每周1小时）标准化治疗，已被广泛研究，证明其对抑郁障碍的急性期和预防性治疗都有效。Kubzansky等［21］用一年的时间对两组分别进行和不进行心理治疗的冠心病患者给予随访，随访结果显示，接受人际心理治疗的冠心病患者其心理社会功能优于未接受心理治疗的患者。对于焦虑患者，循证医学证据表明认知行为疗法同意有效，且应该在治疗的开始阶段就着手进行。冠心病的患病率与A型行为正相关，一些行为医学组的方案包括“Ornish生活方式心脏试验”和“复发冠心病预防工程研究”是试图整合压力管理、放松训练、认知行为治疗和心脏病生活方式改良来降低A型行为。张春霞［22］针对64例冠心病患者进行研究，实验组给予放松训练，发现放松训练可明显改善冠心病患者焦虑抑郁状态，从而提高疗效。在Ornish［23］的研究中，那些保持生活方式改良的患者，在第1年、第4年和第5年的随访中，冠状动脉狭窄实际得到了改善。

6.2 药物治疗

冠心病患者合并抑郁的药物治疗非常复杂，其应用受到禁忌证和有些限制因素的影响。心肌梗死抑郁干预试验（MIND-IT）观察了抗抑郁药物米氮平对改善心肌梗死后抑郁患者的抑郁和心血管远期预后的影响。研究发现，在改善双心病人群中抑郁症状方面选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRI）是有效的，但是，多数SSRIs不能与Ic类抗心律失常药物合用，并可增强β-受体阻滞剂的作用。此外，SSRIs似乎可以减轻冠心病患者的抑郁症状，但往往不能使其完全缓解。抗抑郁药和心理治疗效果的心脏随机评价试验（CREATE试验）测试了SSRI西酞普兰（Celexa）和人际关系治疗的短期疗效。结果显示，应用抗抑郁药物治疗的患者其主要预后优于安慰剂对照组。Vaccarino等［24］的研究发现，抑郁使ACS患者的心率变异性明显降低，自主神经的不稳定性增加，出现恶性心率失常和猝死的几率显著增加，在应用舍曲林进行抗抑郁治疗后，可改善ACS患者的心率变异性，增加自主神经的稳定性，减少恶性心率失常的发生几率，并且可明显降低凝血因子的水平，减少血栓形成的机会，因此可降低再发ACS的几率，但不增加出血的危险。焦虑是一种治疗效果和预后较好的心理障碍，国内外相关指南都推荐，对于广泛性焦虑、惊恐发作和社交恐怖的治疗，帕罗西汀（赛乐特）都是作为一线药物，都能收到较好的效果。

6.3 物理治疗

心理障碍要求综合治疗，目前物理治疗方面包括失眠治疗、经颅磁刺激治疗、生物反馈治疗、音乐治疗和电抽搐治疗等物理治疗方法，这些方法有助于调节身心、改善症状、促进脑功能修复，从而减轻心理障碍的诱因和病因影响，促进全面身心健康，临床中可以根据患者的具体情况个体化选用。

总之，在临床工作中，对冠心病合并抑郁、焦虑的双心病患者实施综合性治疗管理，可使患者生活质量及躯体功能得到明显提高，而且其他危险因素的严重性和影响也会明显降低。正如刘梅颜［25］在研究中指出的，双心医学的流行病学显示，心血管病患者极易出现抑郁表现，而抑郁可使心血管病预后恶化，心脏科医师应该将抑郁因素纳入常规的冠心病诊疗流程中。临床医师要对所有影响冠心病危险因素的行为或生物学因素都应该有明确认知，这样才能够更好的进行冠心病的综合防治［26］。

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