脑卒中后情感障碍及对生活质量影响的研究进展

吴 娟 江文宇 林 卫

广西壮族自治区江滨医院康复科，广西南宁 530021

调查显示，脑卒中是神经系统最常见的疾病，每年全世界新发患者约为1500万，同时脑卒中也是世界第三大成人致死疾病。脑卒中后情感障碍主要包括脑卒中后抑郁（post stroke depression，PSD）、脑卒中后焦虑及脑卒中后焦虑和抑郁共病［1］。研究表明脑卒中后情感障碍对患者生活质量、功能恢复、疾病预后等均有直接影响，且严重的情感障碍，如PSD与患者死亡率成正相关，可导致脑卒中再发，最终导致患者死亡［2］。因此，找到脑卒中后情感障碍的发病机制，寻找有效的治疗手段，及时对此类患者进行治疗，是有效促进患者躯体及认知功能恢复、提高患者生活质量、预防脑卒中再发及降低死亡率的重要措施。

1 流行病学及临床表现

相关调查显示，脑卒中后4个月内是焦虑和抑郁发生的主要时间，多数患者的情感障碍均在此时间段出现，其中焦虑的发生率略高于抑郁，焦虑抑郁共病的发生率最低［3］。多项研究均显示大部分脑卒中患者抑郁与焦虑共同存在，且与抑郁症状相比，焦虑持续的时间更长，脑卒中后2～3年焦虑的发生率保持在18％～19％［4］，同时焦虑可影响脑卒中后抑郁症的预后，两者为负相关关系［5］。

2 发病机制

目前对于脑卒中后情感障碍并发症的发病机制存在两种学说，一部研究人员将其归结于社会心理因素，另一部学者则认为情感障碍的发生是生物学机制主导的一系列表现，因此情感障碍的具体发病机制尚未明确，仍需继续探索。

2.1 社会心理因素

持此观点的学者认为，情感障碍是脑卒中患者对残疾的一种心理应激反应，而抑郁、焦虑和残疾之间始终保持着复杂的双向因果关系。脑卒中后可能出现的残疾对抑郁和焦虑的产生具有促进的作用，反之抑郁和焦虑则不利于脑卒中后躯体功能的恢复，从而进一步推动残疾的发生，且加剧躯体功能的恶化。而抑郁和焦虑与社会支持也存在依存的关系，研究表明缺乏良好的社会支持、患病后生活事件的情况等均使焦虑的发生率明显提高［6-7］。急性期抑郁与生活环境之间并不存在必然联系，但4个月后出现的抑郁则与之关系密切。

2.2 生物学机制

关于生物学机制引发脑卒中后抑郁的观点也存在两种不同学说，即生物胺学说和炎性因子学说［8］。认同生物胺学说的研究人员认为，生物胺的合成受到颅内缺血病灶的影响，在额叶、颞叶边缘等部位的5-羟色胺及去甲肾上腺素合成明显下降，同时（或）脑卒中后5-羟色胺受体失活，则最终导致脑卒中后抑郁症的发生［9］。相关研究也证实，PSD患者脑脊液中5-羟色胺代谢产物的水平较正常人群明显下降［10］，且PSD患者5-羟色胺受体活性也存在失活的情况，而这些变化多从脑卒中早期开始。另一部分学者则认为，PSD的发生主要与体内炎性因子水平失调具有紧密的联系。通过对存在情感障碍患者的研究证实，这些患者脑内白细胞介素-6、肿瘤坏死因子等炎性因子的水平较正常人及无情感障碍的脑卒中患者明显升高［11］，且炎性因子可通过下丘脑-垂体靶腺轴影响生物胺的释放，从而引发PSD和焦虑。

3 脑卒中病灶部位与情感障碍的关系

有证据表明积极与消极情绪与左、右侧大脑半球的活动相关；脑电图提示右半球额叶皮质过度活动与消极情绪和抑郁有关［12］；神经影像学研究报道单相抑郁症患者的左半球代谢减退而右半球代谢相对亢进，且抑郁症的严重程度与Rh功能的极度活跃有关［13］。另外，双相（躁狂抑郁病患者）抑郁与右前额叶背外侧皮质功能减弱和左眶区功能增强关系密切。最近一些研究也表明，PSD的严重性与病灶距左侧额极间的距离存在显著相关性［14］。

另外，内囊和双侧额、颞叶皮质-皮质下的病变也可能与PSD的发生有关。额叶的皮质-皮质下区、内囊前肢和膝部都参与前额-皮质下循环，然而颞叶的皮质-皮质下区和内囊后肢参与额叶-边缘系统-纹状体循环。这两个循环通路在情感的形成、认知和行为控制中起重要的作用，许多研究都表明原发性抑郁和PSD关系密切。有报道表明，影响左前额叶-皮质下循环通路的病变与缺血性脑卒中后的抑郁症高度相关［15］。许多关于情感障碍的神经影像学研究提出额叶-边缘系统-纹状体的灰质和白质间存在明显异常，有分析显示影响内囊膝部、后肢和颞叶皮质-皮质下区的梗死是引起PSD的独立因素。头颅磁共振成像显示在海马、基底核和额叶的梗死与PSD有关。

4 脑卒中后情感障碍对生活质量的影响

抑郁是脑卒中后情感障碍并发症中对患者生活质量影响最明显的一项，它通过多种途径对患者的生活质量产生影响，除了给患者及家属带来较大的心理压力外，抑郁也严重影响脑卒中患者的功能恢复，其严重程度可作为脑卒中患者长期功能恢复程度的独立预测因素［16］。另一项针对脑卒中患者的研究，通过调查PSD和非PSD患者显示，未出现PSD的患者可以普遍接受患病后肢体功能障碍及残疾的事实，但PSD患者则表现出较为明显的自我谴责、自我否定倾向，并且对于日常生活需要他人料理而感到压力巨大，使患者对重新融入社会生活丧失信心，长期对这类患者进行随访表明，此类患者的情绪基调多以负面情绪为主，包括悲伤、绝望、无助等［17］。PSD患者出现这些负面情绪后与PSD形成互为因果的关系，一方面脑卒中引发PSD，另一方面PSD患者的负面情绪导致康复受阻，加重了脑卒中对患者机体的损伤，进一步加重了PSD的严重程度，同时使患者机体损伤再次加剧，严重影响患者生活质量，若此情况无法得到有效控制，将使脑卒中病死率明显上升［18］。其他与生活质量相关的因素还包括患者调节情绪的能力，以及选择何种方式应对重大事件的发生，研究表明脑卒中发生后的3个月内患者的抑郁症可自行缓解，若此时未妥善解决则可能迁延成慢性疾病，对患者的生活质量产生严重的影响［12］。

5 影响PSD患者生活质量的相关因素

目前调查显示，多种因素均可对PSD患者的生活质量产生影响，诸如抑郁的严重程度、教育程度、生活环境、性别、脑卒中的次数及病情严重程度、其他疾病、家庭环境、年龄等。脑卒中患者发病后出现的抑郁情绪可对患者生活质量产生影响已经得到多方证实。研究表明［19］，当患者的神经功能和残疾程度相对稳定时，存在抑郁症的患者在发病后6～12个月期间生活质量均出现明显下滑，且抑郁症相关症状可作为生活质量下降的独立预测因子，抑郁症的严重程度与生活质量为负相关关系，即抑郁症程度越轻，则患者生活质量调查量表的得分越高。另一项研究发现［20］，严重抑郁的患者日常生活能力差，且依赖更为严重，但脑卒中后的精神症状则与生活能力及依赖程度不存在显著的相关性。

5.1 抑郁程度

卒中后伴有抑郁情绪改变与卒中患者的QOL的关系已有很多报道。Suenkeler等［21］对183例脑卒中患者于3，6，12个月的随访研究发现，患者的神经功能和残疾程度相对稳定，而QOL中（SF-36）的心理部分在6及12个月则有恶化。Moon等［22］的研究发现卒中急性期伴随有抑郁症状可作为患者2个月后QOL下降的预测因子。Sturm等［23］报道指出PSD是影响卒中患者2a后QOL的重要因素，抑郁分值越低则患者的QOL分值越高。可见，无论是在卒中急性期或是恢复期，抑郁是较差QOL的预测因素。Chemerinski等［24］对55例伴有轻度或重度抑郁症的脑卒中患者于住院期间、卒中后3个月和6个月分别对其日常生活能力（ADL）进行了评估，结果在随访过程中，抑郁情绪改善明显的21例患者与其余未得到改善的34例患者相比，他们的ADL分值显著提高。这说明抑郁程度的改善有利于ADL的提高。令人意外的是，在初评中无论是轻度或重度的PSD患者，如果在随访期间其抑郁情绪得到了调节和改善，他们日常生活能力的恢复程度大致相等。Pohjasvaara等［25］发现抑郁程度越重的脑卒中患者，其功能依赖越严重，ADL越差，而卒中后所引发的精神症状似乎与此无关。Howitt等［26］的研究结果则表明，显著地抑郁或焦虑症与HRQOL的生理和心理领域分值的减低显高度相关。

5.2 神经功能缺损程度

Dhamoon等［27］应用Spitzer QOL index对525例缺血性脑卒中患者进行了平均长达5a的评估，发现脑卒中患者的生存质量不论是急性期还是慢性期均有不同程度下降，卒中严重程度是预测QOL的因素。Aprile等［28］对68例门诊脑卒中患者的身体残疾（BI，MRS，FIM）和QOL（SF-36）进行评估，指出身体高度残疾的患者，活动能力下降，社会参与受限，而且容易产生心理问题，致身体逐渐恶化，对生活品质造成不利的影响。Nilsson等［29］对68例患者于卒中后2a进行评估，结果表明神经功能缺损程度越重，ADL评分越低，总体生活满意度越差。

5.3 社会支持

Hilari等［30］对87例首发脑卒中患者于卒中后6个月进行评估，发现卒中后3个月的社会支持不足、卒中后6个月的孤独感以及对社交网络不满意是PSD的预测因素，而后者是导致患者长期心理问题尤为重要的因素。Townend等［31］的研究结果也表明无论是在脑卒中后1个月还是3个月，社会支持不足均为PSD的独立预测因素。Teoh等［32］研究显示心理因素在任何时间点都与HRQOL显著相关，与对照组相比，抑郁患者社会支持评分低，H RQOL明显较差。Tang等［33］也有类似的研究结果，较差的社交网络与PSD密切相关，社会支持越高，QOL越好。可见，鼓励家属及家属外成员提供经济生活、精神等方面的支持，使PSD患者体验到社会对个人的尊重、支持和理解，有利于患者保持心理健康，建立信心，积极面对挫折，这对患者的康复和QOL的提高有着重要的积极作用。

5.4 性别

Eriksson等［34］发现女性在卒中发病后3个月的日常生活能力、QOL均较男性差，病残率反而更高，对住院期间获得的信息、照顾、康复等满意度低，而且更容易出现抑郁情绪和对身体健康状况的不满。卒中患者QOL差异性的性别影响因素是多方面的，包括女性有更为严重的神经功能缺损、身体素质的天然性别差异、女性的心理特点、家庭社会扮演角色的不同、经济独立能力等［35］。

5.5 其他因素

经济、年龄、教育程度、职业地位、医疗使用便利程度均可影响到脑卒中患者的生活满意度（LS），与脑卒中患者的心理问题和下降的QOL有关。无职业患者LS较低，而有工作或离退休人员其LS则相对较高。这可能与个人的自我意识有关，有工作意味着自身社会地位或身份的维持，同时参与一部分社会活动，拥有一定的社会交往，可以促进患者心理健康，降低抑郁情绪，树立对未来疾病康复的信心［36-37］。收入低的患者，由于无力支付长期的康复治疗费用，其神经功能恢复差，年龄大的患者容易并发并发症，这些可致QOL差。

6 脑卒中后情感障碍的治疗

脑卒中患者在卒中后出现情感障碍是心理及生理因素多方面作用的结果，因此对于此类患者的治疗应采用全方位、系统化的治疗策略，在积极治疗原发病的同时，预防疾病再发，对卒中后的康复训练给予更多的关注，结合药物、物理治疗，并应积极配合心理干预。

目前针对治疗PSD的药物研究主要集中于抗抑郁类药物，其中西酞普兰、去甲替林及氯西汀都具有明显的疗效，既能有效提高患者卒中后日常生活的能力，同时可明显降低卒中后病死率［37］。虽然药物治疗PSD的临床疗效已得到广为认可，但仍然存在一定的毒副作用，且停药后还可出现撤药综合症，因此寻找更为安全、有效的治疗方式也是临床工作者不断探索的方向。电针刺激即为近年来临床推广应用的一直常用治疗方法，电针刺激操作较为简单，且多项研究也表明其治疗过程较为安全，与药物比较，相关副作用较小。所谓电针刺激就是采用中医药针灸的理念，对患者相关穴位，如百会、神庭等进行刺激，从而达到治疗PSD的目的［38］。通过对PSD实验动物的大脑额叶等部位进行刺激发现，经治疗后的实验动物大脑分析相关神经递质（如：5-羟色胺）等的分泌明显较未使用电针刺激的实验动物发生了明显的变化［39］。此外，通过联合电针及药物治疗PSD的结果发现，患者脑脊液内5-羟色胺的含量明显升高，特别是对急性脑梗患者疗效更为明确［40］。另一项单中心对照试验的结果也表明［41-42］，通过常规药物治疗联合针刺不仅能改善患者的抑郁症状，同时对神经功能的恢复以及提高患者日常生活能力均有显著效果。因此可将药物联合相关药物对脑卒中后情感障碍具有积极的意义。

脑卒中后患者出现情感障碍是严重影响患者预后的不良事件，其具体机制尚未明确，但多年研究表明卒中后情感障碍并非单一因素导致，如社会心理因素、生物学机制等都对卒中后患者产生不利影响，并且相关治疗也取得了较为满意的临床疗效。对于其产生的具体机制仍需进一步深入探究，只有明确了情感障碍产生的具体机制才能找到更为安全、有效的解决方案。

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