右美托嘧啶用于老年ERCP 麻醉效果的观察

李淑敏 董铁立

胆总管结石是一种常见的消化系统疾病，与患者的长期饮食习惯有很大的关系［1］，老年患者中胆总管结石的发生率较高［2］，由于高龄患者往往不能耐受或不愿行开放性的手术治疗，内镜逆行胰胆管造影术(ERCP)逐渐成为高龄胆总管结石患者的首选治疗方式［3］。然而操作过程中的侵入性刺激给患者带来疼痛及不适感，甚至可引起严重的心血管系统并发症。右美托嘧啶(DxM)是一种新型、高选择性的α2肾上腺素受体激动剂，具有催眠麻醉作用并维持自然非动眼睡眠，且易唤醒［4］。有研究显示，右美托嘧啶是一种良好的麻醉辅助药物，并能很好地维持呼吸和血流动力学的稳定，本研究旨在观察DxM 用于老年患者ERCP 麻醉的安全性和有效性。

1.材料与方法

1.1 材料 选择择期行无痛ERCP 治疗胆总管结石的老年患者40 例，ASAⅡ～Ⅲ级，年龄70～91 岁之间，随机分成两组:一组应用右美托嘧啶复合舒芬太尼+丙泊酚组(D组)，另一组应用舒芬太尼+丙泊酚组(P 组)，每组20 例(n=20)。入选标准:既往无慢性疼痛或长期服用镇痛镇静药物史，无阿片类药物过敏史、滥用史。排除标准:严重心、脑、肝、肾等重要脏器功能不全者或患有重大疾病者。

1.2 麻醉方法 患者术前禁食水6 小时，术前30 分钟肌肉注射长托宁1mg，入室后平卧位，面罩吸氧，连接监护仪，监测ECG，MAP，HR，SpO2，EtCO2，BIS，开放上肢静脉，输注乳酸钠林格液。取左侧半俯卧位，上胸部、下腹部各垫一薄枕，减轻对胸腹部的压迫，有助于呼吸通畅。D 组微量泵静脉输注DxM 1μg/kg，10 分钟泵注完毕，静脉缓慢推注舒芬太尼0.15μg/kg(30 秒)，5 分钟后静脉推注丙泊酚2.5mg/kg，然后连接微量泵，持续靶控输注丙泊酚，采用Marsh 模型;P 组静脉缓慢推注舒芬太尼0.15μg/kg(30 秒)，5 分钟后静脉推注丙泊酚2.5mg/kg，然后连接微量泵，持续靶控输注丙泊酚，采用Marsh 模型。Ramsay 评分达到5～6 分时开始操作。术中通过调整丙泊酚的靶控浓度来维持BIS 值于60 左右，必要时单次静脉推注丙泊酚40～50mg/次;若SpO2＜90%，行托下颌给氧辅助呼吸，HR ＜55 次/分钟给予阿托品0.1～0.2mg/次，MA P ＜60mmHg 静脉注射麻黄素6mg/次等处理。待内镜操作结束时停用丙泊酚。

1.3 观察指标 记录各组患者注药前1 分钟(T0)、入睡时(T1)、插镜时(T2)、术中(记录术中任意3 次取均值)(T3)、退镜时(T4)、苏醒(T5)各时间点的平均动脉压(MAP)、心率(HR)、呼吸频率(RR)、脉搏血氧饱和度(SpO2)、脑电双频谱指数(BIS)、术中镇静评分(Ramsay);苏醒时间(从停药到能呼之睁眼的时间)、手术时间、术中所需丙泊酚的浓度(μg/ml)，同时记录各组患者的不良反应发生率:体动、呼吸抑制(呼吸频率低于8bpm，SpO2＜93%)、心动过缓、恶心呕吐等，且于T0，T1，T2，T3，T4，T5及手术结束后2 小时(T6)时间点抽取动脉血5ml，采用高效液相色谱电化学监测方法测定血浆中去甲肾上腺素和肾上腺素的浓度。镇静程度评分采用Ramsay 法评定:不安静、烦躁1 分;安静合作2 分;嗜睡、能听从命令3 分;嗜睡、可唤醒4 分;唤醒反应迟钝5 分;深睡状态、呼之不应6 分。

1.4 统计学方法 采用SPSS13.0 软件进行统计学处理。计量数据以均数±标准差()表示，组内比较用重复测量数据方差分析，计数资料采用χ2检验，P ＜0.05 认为差异有统计学意义。

2.结果

所有患者均顺利完成检查治疗，两组患者在手术期间均表现出良好的镇静状态。

2.1 一般情况的比较 两组患者年龄、体重、手术时间等一般情况差异均无统计学意义(P ＞0.05)，见表1。

表1 两组患者一般情况比较(，n=20)

表1 两组患者一般情况比较(，n=20)

注:两组比较，P ＞0.05。

2.2 两组患者不同时间点HR，MAP，RR，SpO2比较 两组患者给药前T0时间点各项指标差异无统计学意义(P ＞0.05)，各时间点BIS 值无明显差异(P ＞0.05)，因此患者有可比性。两组患者各时间点HR，MAP，RR，SpO2变化见表2。P 组T1时间点MAP，RR 较T0时下降(P ＜0.01);组间比较P组T1时间点MAP 较D 组T1时间点下降差异有统计学意义(P ＜0.05)，两组T1时间点HR 下降差异无统计学意义(P ＞0.05);D 组T1～T3时间点HR 较T0时间点下降(P ＜0.05)。

表2 两组患者各时点HR，MAP，HR，SpO2比较(，n=20)

表2 两组患者各时点HR，MAP，HR，SpO2比较(，n=20)

注:与T0比较，* P ＜0.05，＊＊P ＜0.01;组间比较，#P ＜0.05，##P ＜0.01。

2.3 不良反应发生率 P 组所需丙泊酚浓度(μg/ml)明显高于D 组(D 组:2.0 ±0.2;P 组:2.6 ±0.4)(P ＜0.01)。两组患者苏醒时间(min)差异无统计学意义(D 组:10.8 ±4.1;P 组:10.9 ±3.7)(P ＞0.05)。P 组患者术中体动发生率高于D 组，差异有统计学意义(P ＜0.05)。D 组患者心动过缓发生率高于P 组，差异无统计学意义(P ＞0.05)。D 组患者呼吸抑制发生率低于P 组患者，差异无统计学意义(P ＞0.05)。两组患者术后恶心呕吐差异无统计学意义(P ＞0.05)。见表3。

表3 两组患者不良反应发生率比较［n(%)］

2.4 两组患者激素水平变化情况 两组患者血浆中去甲肾上腺素浓度相比:D 组明显低于P 组(P ＜0.01)。术后两小时两组患者血浆中去甲肾上腺素浓度均增加，但P 组显著增加，D 组增加程度相对较低。两组患者血浆中的肾上腺素浓度差异无统计学意义(P ＞0.05)，见表4。

表4 血浆中肾上腺素(AD)、去甲肾上腺素(Na)的浓度(mol/L)

3.讨论

胆总管结石是临床上常见病、多发病，60～70 岁为高发年龄层。主要治疗方法为外科开腹手术及内镜下治疗。外科手术治疗创伤大、费用高，术后恢复慢，并发症多。ERCP 是诊断和治疗胆总管结石行之有效的微创介入方法，以其时间短、创伤小、效果确切为优点，但ERCP 是一种侵入性操作，常可引起应激反应，扰乱血流动力学。老年患者应激时容易发生心血管意外，甚至危及生命。ERCP 多在介入手术室进行，需要患者俯卧位，不利于呼吸管理;手术结束后由于周转快，缺少麻醉后恢复室，患者会存在麻醉后呼吸抑制等安全隐患。因此，应针对老年ERCP 手术及其手术环境等特点，选择更合适的麻醉药物和方法，做到既能让患者较快离开又能避免安全隐患。

丙泊酚是一种短效的静脉麻醉药，起效快，维持时间短，苏醒迅速而完全，持续输注后无蓄积［5］，因此广泛应用与短小手术的麻醉。但因其主要为镇静作用，而镇痛作用弱［6］，剂量较大时会影响患者的循环功能，增加呼吸抑制的危险性［7］，因此通过一些麻醉药的配伍使用来减少丙泊酚的用量［8，9］，降低其血液浓度，维持呼吸及循环稳定。舒芬太尼是一种人工合成的强效拟吗啡类镇痛药，其阵痛效价是芬太尼的7～10 倍［10］，具有起效快、对心血管影响小、呼吸抑制作用轻、术后苏醒快和恶心呕吐瘙痒等不良反应少的优点［11］。右美托嘧啶(DxM)是一种新型、高选择性的α2肾上腺素受体激动剂，消除半衰期1.8 小时，具有镇静镇痛抗焦虑、抑制交感神经、减少其他麻醉药物的用量、稳定血流动力学的作用［12］，已成功应用于麻醉术前用药、全麻辅助用药、术后镇静镇痛、多种检查治疗及外科手术麻醉等。有研究表明，右美托嘧啶对血流动力学的影响与剂量和给药速度有关［13］，快速注药时引起血管平滑肌上的外周α2受体兴奋，导致血压短暂升高，中枢去交感作用很快占优势，随之血压下降，心率减慢;缓慢注药可以有效减少此方面的作用［14］。本研究中D 组DxM 泵注速度缓慢，用药后无血压升高，而是HR 轻微减慢，血压轻度降低，但随后维持平稳，可能是小剂量右美托嘧啶产生的中枢镇静以及抑制去甲肾上腺素释放所致［15］。右美托嘧啶通过作用于脑干蓝斑核内的α2AR 产生镇静催眠及抗焦虑作用，镇静的同时易唤醒，且对呼吸基本无抑制作用［16］。本研究结果中，D 组患者呼吸抑制发生率低于P 组患者，不良反应也明显低于P 组，与此理论相符。

两种方法应用于老年患者ERCP 麻醉均取得良好的镇静效果，但右美托嘧啶复合小剂量舒芬太尼+丙泊酚优于小剂量舒芬太尼+丙泊酚，前者能减少丙泊酚用药量，血流动力学稳定，有效抑制操作引起的应激反应，且呼吸抑制轻，不延长苏醒时间，不良反应的发生率低，是一种安全可靠的老年患者ERCP 麻醉方法。

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