β 受体阻滞剂基因导向治疗老年室上性心律失常疗效的相关性研究

隋小芳 卜宏魁 王凤玲※ 杨 泽

随着人口的老龄化，老年多病共存现象呈不断上升趋势，尤其是心律失常已成为老年心脏猝死发生的最主要诱因，因此寻找一种安全有效且能提高老年患者生活质量同时降低患者猝死发生率的药物，并能规范化应用于老年患者中，已成为当今临床研究热点问题。

室上性心律失常在老年人中十分常见，多数是器质性心脏病的临床表现。老年室上性心律失常代表了一大系列的心律失常，虽多为非致命的，但发生率高，有复发倾向，治疗困难，使患者生活质量、工作能力下降，使心功能恶化、基础心脏病加重。因此，规范治疗，提高治疗水平，实属必要［1，2］。除预激综合征等极少数情况外，凡是室上性心律失常，都伴有不同程度的交感神经兴奋性增高，都属于β 受体阻滞剂治疗的适应证。有研究证明β 受体阻滞剂不仅对各种室性和室上性心律失常疗效显著，且可以降低心律失常所引起的猝死率［3，4］。

由于老年人基础病变不同，病情复杂，个体差异较大，若选择用药不合理或稍有不慎，不仅导致治疗失败，还会引起致命的心律失常发生。因此要达到安全有效的治疗效果，不仅要了解抗心律失常药物的药理学和药代学特性，还要根据患者的全身状况、各器官的基础病变及个体差异，结合临床经验来选药［2，5］。

目前国内外关于β 受体阻滞剂美托洛尔的基因导向治疗主要用于原发性高血压，而且多是单基因导向治疗，尚未见β受体阻滞剂美托洛尔双基因导向治疗在老年室上性心率失常中应用的报道，故本研究旨在探讨根据ADRB1 和CY P2D6*10 基因的变异在老年室上性心律失常患者中进行β 受体阻滞剂美托洛尔基因导向治疗的临床疗效及安全性。本研究根据基因类型敏感度进行分组观察，进行基因导向个体化治疗方法探讨不同基因型患者应用β 受体阻滞剂治疗老年室上性心律失常其ADRB1 和CYP2D6* 10 基因多态性与用药剂量及疗效之间的关系，明确用药安全性及临床应用价值。

1.材料与方法

1.1 材料 选取佳木斯大学附属第一医院2013 年12月～2014 年6 月在老年病科及心内科就诊的门诊及住院的老年患者90 例，其中携带CYP2D6* 10 基因型，快代谢CC 16例，中间代谢CT 39 例，慢代谢TT 35 例，诊断符合美国心脏病学院(ACC)、美国心脏学会(AHA)及欧洲心脏病学会(ESC)于2003 年发表的室上性心律失常治疗指南。除外预激综合征等必须接受射频消融介入手术治疗患者，除外肝、肾功能不全(血肌酐＞266mol/L)、严重肺功能不全、重症感染、栓塞、结缔组织病、内分泌疾病、先天性心脏病、各种类型的心肌疾病、心包疾病等其他非缺血性心脏病。并排除β 受体阻滞剂禁忌症，如:支气管哮喘、严重心动过缓、Ⅱ度或Ⅱ度以上房室传导阻滞、低血压、严重周围血管疾病(如雷诺病)和重度心衰等的患者。患者平均年龄69.6 ±1.8 岁，其中男性46 例，女性44 例。其中窦性心动过速18 例，频发性房性期前收缩35 例，房颤32 例，房扑3 例，室上速2 例。合并冠心病心绞痛33 例，舒张性心力衰竭心功能Ⅱ～Ⅲ级10 例，高血压38 例，风心病3 例，脑梗死6 例(大部分患者均合并有多种慢性疾病)。

1.2 方法 聚合酶链反应-限制性片段长度多态性(PCR-RELP)方法，利用提取DNA 检测PCR 扩增反应，进行ADRB1 Gly389Arg 和CYP2D6 Pro34Ser 基因型的检测。通过酶切反应进行琼脂糖凝胶电泳检测分析。然后根据不同的代谢型(CYP2D6* 10 基因型，快代谢CC;中间代谢CT;慢代谢TT)和敏感型(ADRB1 基因型，不敏感型GG;中间敏感型GC;敏感型CC)选择美托洛尔缓释片口服剂量11.875～142.5mg个体化治疗。动态监测通过药物治疗的患者治疗前及治疗后1 个月、3 个月及6 个月的血糖、血脂、肝肾功能状况、血压及动态心电图情况等检测指标。同时检测用药后2 周，各组血药浓度。

1.3 疗效判定 ①显效:患者不适症状明显改善或消失，心律失常发作次数减少≥50%，且患者无明显药物不良反应;②有效:心律失常发作次数减少在50%～30%之间，且患者无明显药物不良反应;③无效:患者不适症状未得到改善或症状加重，心律失常无减少或增多，严重并发症。根据患者不良事件的发生率来评估药物的安全性。总有效率=(显效+有效)/总例数×100%。

2.试验方法

建立ADRB1 基因和CYP2D6* 10PCR 基因检测方法，进行检测基因分型:

2.1 PCR-RFLP 方法 利用提取DNA 检测PCR 扩增反应，通过酶切反应进行琼脂糖凝胶电泳检测分析。采集患者2ml 上肢静脉血，可以从采集的血液中提取相关的DNA，进行基础的基因分型分析。使用基因组DNA 提取纯化试剂盒(Genomic DNA Purification Kit)，Fermentas 公司DNA 提取试剂盒说明书抽提基因组DNA。进行ADRB1 Gly389Arg 和CYP2D6 Pro34Ser 基因型的检测。在限制PCR-RFLP 进行CYP2D6* 10 基因型和β-受体基因型的检测方式上，可以利用聚合酶链反应来限制。进行ADRB1 及CYP2D6* 10 扩增、酶切体系，β1-AR 基因型和CYP2D6* 10 基因型引物，由上海生物工程有限公司合成，进行琼脂糖凝胶电泳检测分析。

2.2 基因与β-受体阻滞剂代谢分型 检测为2 个位点，代谢分型如下:①药物代谢酶:CYP2D6* 10，分为CC 型:快代谢型;CT 型:中代谢型;TT 型:慢代谢型。②药物作用受体ADRB1(β-受体1)，分为GG 型:不敏感型;GC:中间敏感性;CC:敏感性。

2.3 用药指导基本原则 按不同基因代谢型给予个体化导向治疗，应用美托洛尔缓释片治疗用量11.875～142.5mg，或达到最大耐受剂量。如下:

检测基因位点:CYP2D6* 10(C ＞T)、ADRB(β-受体1)(G ＞C)。

若在应用药物治疗期间出现如:头晕、头痛、四肢发冷、胸闷、周身乏力、低血压、心率过缓等患者无法耐受的严重不良反应，且出现严重房室传导阻滞、低血压休克或重度急性心衰等β 受体阻滞剂禁忌证情况时，应停用此药，列为退出试验的标准。

3.统计学方法

对基因型频率和等位基因的计算和分析可以采用直接计数法。采用SPSS 19.0 统计学软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差()表示，组间比较采用独立样本t 检验，计数资料比较用χ2检验，两组间的两两比较先采用t 检验，并且以P ＜0.05 认为数据具有统计学意义。用最小显著差法(least significant difference，LSD)作两两比较，P ＜0.05 为有显著性差异。患者群体的基因型之间符合Hardy-weinburg 平衡(P ＞0.05)。

4.结果

4.1 根据基因型位点检测各组人数及用药后达到，具体情况见表1。

表1 老年室上性心律失常患者β1受体基因(ADRB1)和药物代谢酶(CYP2D6* 10)基因型分组观察美托洛尔有效治疗范围的基线检测数据

各组基因型，显示对比治疗前与治疗后，对比治疗前与治疗1 个月后，HR 有下降趋势，P ＜0.05;治疗3 月后，HR 降低，对比治疗前指标，P ＜0.05，治疗6 月后，对比治疗前指标，P ＜0.01。SBP 快代谢组下降P ＜0.05，用药后有效果，且中CC/GG 型及CC/GC 型各有1 例患者因治疗中严重不良反应未能完成试验，退出试验组。各组SBP 有明显差异P ＜0.05。各组GLU，TG 治疗1 月后、3 月后、6 月后与治疗前对比，P ＞0.05，均无明显差异。药物治疗后2 周进行血药浓度检测各组之间无显著性变化，P ＞0.05，进行观察比较无明显影响。对血糖、血脂等指标无明显影响。各组基因型药物治疗中快代谢CC 型有2 例患者出现低血压、心率过缓排斥反应退出试验组GG 型1 例，GC 型1 例。使用不同剂量美托洛尔缓释片进行基因导向治疗中，与携带CC/GG 基因型组患者的药物治疗的显效率(0%)相比，CT/CC 组的显效率为75% (P=0.003;OR=38;95%CI:1.08～7256.24)，TT/CC 组的显效率为70.1%(P=0.004;OR=33;95%CI:1.01～6989.04)，TT/GC 基因型组患者的药物治疗的显效率为60%(P=0.01;OR=28;95%CI:0.97～5428.26)，三组分别比较的结果均有显著性差异(P ＜0.01)。但是与其他显效组和有效组的比较，未见有显著性差异。具体疗效结局见表2。

表2 老年室上性心律失常患者ADRB1 和CYP2D6* 10基因型分组比较美托洛尔有效治疗率

续表2

5.讨论

β 受体阻滞剂治疗心律失常的适应证可从两方面理解，一是权威的学术机构发表的应用指南中Ⅰ类和Ⅱ类的推荐意见，二是临床应用中对心律失常属于首选的治疗药物［3，4］。多数室上性心律失常都是β 受体阻滞剂治疗较强的适应证，包括各种类型的窦性心动过速(简称窦速)、房性心动过速(简称房速)、交界性心动过速的终止和预防，以及心房颤动(简称房颤)和心房扑动(简称房扑)的转复和心室率的控制［5，6，7］。

临床实践显示β 受体阻滞剂的有效性、不良反应存在明显的个体差异，在临床应用中存在无法预测其有效性、过度治疗、严重不良反应问题［8，10］。人们曾尝试用一些生化指标、人口特征对该药物的有效性或不良反应进行预测，然而结果并不理想。随着药物基因组学的不断发展，基因多态性对β 受体阻滞剂疗效和不良反应个体差异的影响，己逐步进入了临床医生的视野［9，10］。已有的研究提供了基因多态性与β 受体阻滞剂疗效和不良反应间存在相关性的证据。通过基因多态性来鉴定等位基因编码的药酶，剖析药物代谢的途径与区别，从而了解个体对药效的反应差异。真正做到针对不同患者，选择最佳药物与最佳剂量，实现既提高疗效又显著减少不良反应的个体化用药［11，12］。

本研究使用不同剂量美托洛尔缓释片进行基因导向治疗中，取得了较显著的治疗效果，无不良反应发生率。尤其TT组及CT 组治疗效果理想，其中TT/CC，TT/GC 及CT/CC 疗效显著。TT/GG 型，CT/GG 型，CT/GC 型，CC/CC 型，治疗有效。CC/GG 型，CC/GC 型治疗期间存在风险。与携带CC/GG 基因型组患者的药物治疗的显效率(0%)相比，CT/CC，TT/CC，TT/GC 三组基因型组患者的药物治疗的显效率均有显著性差异(P ＜0.01)。另外在药物治疗的总有效率中，CT及TT 组较CC 组人群治疗效果更好，说明药物代谢的速率似乎比药物的敏感型影响更大一些，其中的机理有待进一步研究阐明。

总之，我们研究的结果支持β 受体阻滞剂基因导向治疗老年室上性心律失常有提高临床疗效的作用。老年室上性心律失常患者根据不同基因型制定个体化给药方案，在应用β 受体阻滞剂美托洛尔基因导向治疗中，观察到了显著的治疗效果，可提高药物有效率，降低不良反应发生率，对临床合理化用药有较大的指导意义。但是由于本研究临床样本比较少，需要进一步大样本临床研究进行确认。

1 Cuspid C，Negri F，Giudici V，et al.Echocardiography in clinical practice:the burden of arterial hypertension［J］.J Hum Hypertens，2010，24(6):395-402.

2 Frangiskakis JM，London B.Targeting device therapy:genomics of sudden death［J］.Heart Fail Clin，2010;6(1):93-100.

3 任守峰.老年心律失常临床诊断及治疗分析［J］.基层医学论坛，2012，16(23):3014-3015.

4 Zipes DP，Camm AJ，Borggrefe M，et al.ACC/AHA/ESC 2006guidelines for management of patients with ventriculararrhythmias and the prevention of sudden cardiac death-executive summary:a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force and the European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines［J］.EurHeart J，2006，27(17):2099.

5 薛君.350 例老年心律失常临床特点及护理［J］.健康必读杂志，2011，12(12):20.

6 黄惠蕾，蒋祖勋，朱少辉.589 例动态心电图心律失常临床分析［J］.中国医药导刊，2010，12(81):1155-1156.

7 Gaziano TA，Opie LH，Weinstein MC.Cardiovascular disease pre-ventionwith amultidrug regimen in the developingworld:a cost-ef-fectiveness analysis［J］.Lancet，2006，368(9536):679.

8 吴彦.水脂双溶β 受体阻滞剂可能带来的临床益处［J］.中华高血压杂志，2011，199(9):810-812.

9 郭文俊.β 受体阻滞剂在降压治疗中的作用［J］.中华高血压杂志，2011，19(1):29-30.

10 Johansson I，Ingelman-Sundberg M.Genetic polymorphism and toxicology with emphasis on cytochrome P450［J］.Toxicological Sciences，2011，120(1):1-13.

11 Sharp CF，Gardiner SJ，Jensen BP，et al.CYP2D6 genotype and its relationship with metoprolol dose，concentrations and effect in patients with systolic heart failure［J］.Pharmac J，2009，9(3):175-184.

12 刘洁，刘昭前，刘英姿，等.β1肾上腺素受体与CYP2D6 基因多态性对美托洛尔抗高血压治疗的药代动力学和药效学影响［J］.中国临床药理学与治疗学，2007，12(10):1130-1137.