颈动脉狭窄介入治疗研究进展

赵振增

天津市静海县医院导管室 301600

颈动脉狭窄介入治疗研究进展

赵振增

天津市静海县医院导管室 301600

颈动脉狭窄性疾病的发病率随着年龄的增长而升高，是导致缺血性卒中的一种重要原因。近年来，随着治疗技术的飞速发展与进步，介入治疗手段在临床治疗颈动脉狭窄性疾病中得到了非常广泛地应用。本研究对颈动脉狭窄介入治疗的研究进展进行了综述，旨在为颈动脉狭窄性疾病的临床治疗提供一定的方法与依据。

颈动脉狭窄 介入治疗 研究进展

脑卒中是一种发病率、致残率以及病死率均较高的疾病，目前我国脑卒中人数达300万以上，常见原因是颈动脉硬化性狭窄闭塞造成，且每年呈逐渐上升的趋势［1］。1953年国外研究者DeBakey首次为颈动脉完全闭塞患者行内膜切除术而成功地使得血流重建，上个世纪90年代初北美有症状颈动脉内膜切除实验协作组及欧洲颈动脉外科实验协作组等多中心大规模的随机试验结果出现之后，介入治疗已经逐渐发展成为颈动脉狭窄性疾病的一种主要治疗方式［2，3］。近年来，介入治疗方法在我国也开始实施，且接受治疗的患者数越来越多。本文主要对颈动脉狭窄介入治疗的研究进展进行综述。

1 介入治疗的适应证

伴随一过性脑缺血、一过性黑蒙、曾出现脑卒中以及视网膜病变且满足下列条件之一者［4］：（1）血管腔狭窄程度为70%以上，但小于100%；（2）血管腔狭窄程度在50%以上，并发溃疡型或复合型斑块，或经药物治疗无法得到有效控制者。伴随脑缺血且满足下列条件之一者：（1）血管腔狭窄程度在50%以上，对侧也存在阻塞病灶者；（2）双侧血管腔狭窄程度在70%以上者。无症状者主要包括［5］：（1）经CT检查证实具有同侧脑梗死；（2）血管腔狭窄程度在70%以上；（3）发作频繁，颈动脉狭窄程度大于90%或者存在血栓症状。研究表明颅外颈动脉病变之缺血性卒中每年复发率可达5%～20%，首次卒中后采取介入手术治疗，可有效降低年复发率。

2 血管内介入治疗与外科手术治疗的比较

以往对颈动脉狭窄的唯一外科手术治疗手段是1953年提出且广泛用于临床的颈动脉内膜切除术（CEA）。CEA围手术期风险发生率较低，远期疗效较为明确，但是由于对机体创伤较大而造成患者的接受程度普遍低下［6］。相比较而言，介入治疗更易达到病变位置，且对机体创伤较小，但是对患者围手术期的风险以及远期疗效尚存在着一定的争议性。近年来，临床已经开展了很多前瞻性随机对照研究，目的在于明确介入治疗是否可以在部分患者中代替CEA甚至取代CEA的首选位置。目前，主要研究结果包括：颈动脉与椎动脉腔内血管成形术研究（CAVATAS）是最先对CEA与介入治疗进行比较的临床研究，然而仅有24%的颈动脉狭窄性病变患者接受支架置入术，且未采用栓子保护装置（EPD），患者随访8年之后，两组同侧卒中发生率差异无统计学意义（P＞0.05）。在内膜切除术高危患者保护性支架置入血管成形术研究中，将334例患者随机分为CEA组与介入治疗组，每组患者数均为167例，经3年的随访后，CEA手术组次要终点事件累计发生率与介入治疗组差异无统计学意义（P＞0.05），但CEA组再狭窄发生率显著高于介入治疗组（P＜0.05）［7］。颈动脉保护性支架经皮血管成形术与内膜切除术比较研究，随机入组狭窄程度在70%以上的有症状患者（介入治疗组为605例，CEA治疗组为595例），主要终点事件为从随机分组至术后1个月之内同侧缺血性脑卒中或者死亡，结果表明：介入治疗与CEA手术主要终点事件发生率分别为6.84%与6.34%，二者并未达到非劣效性检验的标准［8］。国际颈动脉支架置入术研究对1 710例狭窄程度在50%以上有症状的患者随机分为CEA组与介入治疗组，其中介入治疗组中有72%的患者使用EPD。结果显示：介入治疗组与CEA手术治疗组术后1个月之内缺血性卒中以及心梗患者的临床发病率分别为7.4%与4.0%，致残性卒中患者多见于CEA组，而介入治疗组以非致残性脑卒中为主。2009年发表的颈动脉血运重建内膜切除术与支架置入术对比试验由美国与加拿大的117个医疗中心参与。入选患者中，有1 262例颈动脉狭窄患者接受介入治疗，且强制要求试验Emboshield保护伞，1 240例患者接受CEA手术治疗。结果表明：围术期事件（包括脑卒中、心梗及死亡）的临床发病率分别为4.5%与5.2%，二者差异无统计学意义（P＞0.05），但是CEA组脑神经麻痹的临床发生率高达4.8%，其中2%为永久性损伤患者［9］。

对上述几个较大规模的研究结果进行分析可以得知，介入治疗方式可作为颈动脉狭窄性疾病临床治疗的首选方式，在一定程度上可代替CEA手术治疗方式。但是，在实际过程中，还应根据患者实际病情及需求来选择治疗方式。此外，治疗的效果还与术者的操作经验以及熟练程度、医护配合度等方面因素有关。因此，笔者认为，在选择治疗方式时，应该保持审慎的态度，以选择适合患者自身病情特点的治疗方法。

3 支架的选择

在介入治疗中，支架的选择是非常重要的一个环节。目前，临床上主要包括如下几种支架可供选择：首先，按照病变发生的具体部位，位于主动脉弓、左侧介入治疗开口处、无名动脉或者右侧介入治疗开口处的病变需要采取精确的支架置入术，这种情况一般采用球囊扩张式支架进行辅助治疗［10］。此外，ICA狭窄接近颅底或者岩部时也最好使用球囊扩张式支架进行治疗，其原因在于近侧及远侧管径不一致且极易受到外力的影响而造成支架出现变形的情况。其次，按照支架的材料，有各种镍钛记忆合金支架，主要包括直线形、圆锥形、开环形、闭环形以及混合网格形几种类型。不管是开环形还是闭环形支架，重要的是网眼尺寸本身大小，网眼过大或者过小均不合适，过大时可能会导致斑块脱垂情况的出现；而对于有症状ICA狭窄患者而言，小网格支架的效果则比较理想。高镍含量的合金支架有可能出现过敏性反应，但是这种情况非常罕见。此外，支架断裂的发生率约为5%，但是多数无任何症状。与镍钛记忆合金支架相比，Wall-stent支架不太适合于成角比较大的血管，但是此种支架最大的一个优点就是置入后其内部表面更为平滑［11］。

在支架置入之后的初始阶段，血管壁与支架之间的缝隙极易形成血栓。经过数周之后，支架完成内皮化，支架完全嵌入血管壁，则该缝隙完全消失。当支架跨越分叉处时，分叉会被支架拉直而使得ICA与CCA位于同一水平线上，这种角度变化会产生积极的影响，主要原因在于血流剪切力显著减小。但是，在动脉迂曲位置处应该小心将支架置入其中以避免动脉成角情况的发生。Wall-stent支架的网眼最小及弹性最大，也可覆盖程度在40mm以上的颈动脉狭窄性病变，所以对于放疗而导致的动脉溃疡及血栓形成导致的狭窄患者可首选Wallstent支架进行辅助治疗。

4 患者的选择

除了对支架进行选择外，患者的选择也显得非常重要，例如颈动脉狭窄性病变的狭窄程度。目前，一般采用二维超声、CT血管造影（CTA）以及磁共振血管造影（MRA）几种影像学方法对患者狭窄程度进行诊断，而数字减影血管造影（DSA）是判定动脉狭窄程度大小的“金标准”。超声检查一般采用收缩期以及舒张期血流速度、颈内动脉（ICA）／颈总动脉（CCA）血流速度的比值大小来对狭窄的程度进行判定，收缩期血流速度在280cm／s以及舒张期血流速度在120cm／s以上均提示存在较为明显的狭窄病变。对于各种血管造影技术，狭窄程度的测量一般采用北美有症状颈动脉内膜切除术实验标准进行判定。如果狭窄程度在40%～60%范围内，患者发生脑卒中的风险则显著降低，手术仅对预期寿命较大的患者有好处。性别对CEA的临床治疗结果也存在一定的影响，女性仅在事件发生之后的2周内手术利大于弊，而介入治疗在此方面则更为有益。对于已经出现缺血性脑卒中的患者而言，则一般主张以预防卒中复发的治疗方式为主。

介入治疗是临床治疗颈动脉狭窄较为理想的一种方法，由于其安全性及有效性均较高，适于CEA高危患者的临床治疗，有代替CEA成为临床治疗颈动脉狭窄的一个标准方案的发展趋势。此外，介入治疗的操作方法随意性大，各中心的疗效、并发症、病死率和致残性脑卒中发生率的差异较大，表明CAS是一种需要不断完善和发展的技术，需要进行大宗随机对照试验以确定其预防脑卒中发生的作用，改进远端保护装置提高手术和安全性，并降低术后并发症的发生率。

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A

1001-7585（2015）17-2308-03

2015-01-11

（编辑羽飞）