子宫内膜病变超声与病理类型的相关性分析*

2021-09-28张莹罗红强坤坤黄筱桐魏瑗

西部医学 2021年9期

张莹罗红强坤坤黄筱桐魏瑗

(四川大学华西第二医院·华西妇女儿童医院超声科·出生缺陷与相关妇儿疾病教育部重点实验室，四川成都 610041)

子宫内膜病变是妇科常见疾病，可发生于育龄期与绝经期女性，常见子宫内膜疾病包括子宫内膜息肉、子宫内膜增生、子宫内膜癌变等[1]。子宫内膜息肉为常见的子宫内膜良性病变，子宫内膜增生，尤其是子宫非典型增生已被认为是子宫内膜癌癌前病变，而子宫内膜癌则是威胁女性生命健康的重要疾病[2-4]。各型子宫内膜疾病的治疗方法与预后不同，但其临床表现多以月经异常、阴道流血或无症状为主，缺乏特异性[5-8]，因此治疗前影像学诊断与评估尤为重要。超声因其便捷的特点，是目前诊断多数子宫内膜病变的首选检查方法[9-10]。本研究旨在分析不同病理类型的子宫内膜病变的经阴道超声检查声像图特征，探讨经阴道超声检查诊断以及鉴别诊断各种子宫内膜病变的要点与误区。

1 资料与方法

1.1 研究对象选取2017年～2018年于四川大学华西第二医院就诊，行手术、宫腔镜活检或诊断性刮宫，经病理诊断为宫内膜病变患者591例，所有患者均于术前或检查前在我院行经阴道超声检查。其中诊断子宫内膜息肉460例(子宫内膜息肉组)，子宫内膜增生61例(子宫内膜增生组)，子宫内膜增生合并子宫内膜息肉42例(子宫内膜增生合并子宫内膜息肉组)，子宫内膜癌28例(子宫内膜癌组)。纳入标准：病理诊断为子宫内膜息肉、子宫内膜增生、子宫内膜腺癌，且术前经阴道超声检查者。排除标准：①病理或超声结果不完整者。②子宫内膜癌累及子宫体以外者，合并子宫内膜来源以外的肿瘤者。本研究对象均知情同意，并经四川大学华西第二医院医学伦理委员会审核、批准。

1.2 检查仪器超声检查采用GE Voluson E8、E10，PHILIPS A70超声诊断仪，采用经阴道超声探查，选用探头频率4～9MHz。

1.3 检查方法患者排空膀胱后取截石位，使用经阴道超声探头进行检查，连续扫查子宫内膜，测量内膜厚度(数值均以单层厚度表示)，观察内膜位置、形态、回声是否均匀，观察宫腔内是否存在局限性病变，测量病变大小，应用多普勒超声观察病变内部血流情况，同时测量子宫前后径、长径及横径，观察是否合并子宫肌瘤或子宫腺肌症，是否合并卵巢或者附件区占位，是否合并盆腔积液。

1.4 统计学分析应用SPPS 21.0分析软件，以病理结果为金标准。计数资料行卡方检验及Fisher确切概率法检验，定量资料非正态分布或方差不齐时，行独立样本Kruskal-Wallis检验，组间比较行Dunnett T3检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 子宫内膜病变患者超声声像图特征

2.1.1 子宫内膜息肉子宫内膜息肉组超声发现宫腔内稍强回声团者104例(22.6%)(其中稍强回声团伴点线状血流信号者32例)；稍弱回声团伴点状血流信号1例(0.2%)；宫内膜回声不均匀、欠均匀或稍欠均匀占349例(75.9%)，均未见明显异常血流信号；另有6例表现为宫内膜回声欠连续，因怀疑宫腔粘连行宫腔镜下分粘术后发现子宫内膜息肉。宫腔内稍强回声团其最大径范围为0.3～3.0cm，均值1.1cm。其典型超声声像图及对应的病理图像,见图1。

图1 子宫内膜息肉

2.1.2 子宫内膜增生子宫内膜增生组中单纯性增生50例，复杂性增生11例。术前超声发现宫内膜回声不均匀27例，欠均匀30例(共占93.4%);宫腔内稍强回声团4例(6.6%)。30例宫内膜回声不均匀/欠均匀背景下可见数个泡状暗区镶嵌(49.2%)。其对应的病理改变为宫内膜腺体比例的增加和腺体扩张。超声下查见的数个小泡状的液性暗区即为过度扩张的腺体。宫内膜厚度均值(0.60±0.21)cm(单层)，符合正态分布。其典型超声声像图及对应的病理图像,见图2。

图2 子宫内膜单纯性增生

2.1.3 子宫内膜息肉合并子宫内膜增生因子宫内膜息肉与子宫内膜增生发病年龄重合，所以合并发病较为常见。子宫内膜息肉合并子宫内膜增生中36例(85.7%)表现为子宫内膜回声欠均匀/不均匀，16例(14.3%)表现为宫腔内稍强回声团，构成比介于子宫内膜增生与子宫内膜息肉之间，理论上同时具有上述两组疾病的超声表现特点。

2.1.4 子宫内膜癌子宫内膜癌组，年龄30～71岁。从内膜声像图表现中12例表现为宫内膜回声不均匀/欠均匀改变伴弥漫性的血流信号增加，4例表现为宫腔或宫颈管内稍弱回声团伴有血流信号，其宫内膜回声的改变伴随彩色多普勒血流信号增加较其他子宫内膜息肉及子宫内膜增生表现有特异性。另7例表现为宫内膜增厚伴回声不均匀/欠均匀改变，不伴血流信号明显增加，1例表现为子宫内膜增厚伴稍强回声团，1例仅表现为宫腔内稍强及弱回声团，未见明显血流信号。所有子宫内膜癌病例子宫内膜厚度范围0.3～1.3cm(单层)(中值0.8cm)。见图3。

图3 子宫内膜癌

2.2 各组子宫内膜声像图表现子宫内膜息肉组、子宫内膜增生组及子宫内膜癌组在内膜超声图像改变上的差异均有统计学意义(P<0.05)。子宫内膜增生组子宫内膜回声稍欠均匀、欠均匀或不均匀改变的发生率明显高于子宫内膜息肉组及子宫内膜癌组(P<0.05)。子宫内膜息肉组与子宫内膜癌组宫腔内稍强或弱回声团检出率明显高于子宫内膜增生组(P<0.05)，但子宫内膜息肉组与子宫内膜癌组比较差异无统计学意义(P>0.05)。子宫内膜息肉合并子宫内膜增生组子宫内膜改变情况与另三组比较差异无统计学意义(P>0.05)。宫腔内查见数个泡状暗区镶嵌多见于子宫内膜增生组及子宫内膜息肉合并子宫内膜增生组(P<0.05)。而子宫内膜血流异常，包括子宫内膜本身或可见的病灶血流信号增加，则多见于子宫内膜癌组，少见于子宫内膜息肉组及子宫内膜增生组(P<0.05)。见表1。

表1 各组子宫内膜声像图表现[n(×10-2)]

2.3 一般情况及合并症的表现子宫内膜癌组发病年龄最高(P<0.05)，子宫内膜息肉组发病年龄最低(P<0.05)，子宫内膜增生组发病年龄与子宫内膜息肉合并子宫内膜增生组相当(P>0.05)。子宫内膜息肉组子宫较子宫内膜增生组小(P<0.05)，而子宫内膜癌组的子宫大小与其余三组比较差异均无统计学意义(P>0.05)。子宫内膜息肉组子宫内膜厚度低于子宫内膜息肉合并增生组及子宫内膜癌组(P<0.05)，子宫内膜增生组子宫内膜厚度与其余三组比较差异均无统计学意义(P>0.05)。分析各组子宫内膜病变的合并子宫肌瘤、子宫腺肌症、附件区占位、盆腔积液的概率，其中子宫内膜增生组合并子宫腺肌症的概率高于子宫内膜息肉组(P<0.05)；子宫内膜增生组及子宫内膜息肉合并子宫内膜增生组较子宫内膜癌组及子宫内膜息肉组更易合并附件区占位(P<0.05)，而合并子宫肌瘤、盆腔积液的概率在各组间比较差异均无统计学意义(P>0.05)。

表2 各型子宫内膜病变年龄、子宫大小、宫内膜厚度及合并症的比较[n(×10-2)]

3 讨论

子宫内膜息肉发生机理为子宫内膜局限性过度生长，为常见的子宫良性病变，很少数有恶变可能[9,11]。既往文献报道，子宫内膜息肉较为典型的超声表现为内膜偏强回声或中等回声团，部分可以见到条状血管从基底侧穿入病灶内[12-14]。本次研究中仅22.6%的病例在超声下发现宫腔内稍强回声团，说明子宫内膜息肉典型超声表现者比例较低，结论与部分以往文献相符[14-16]]。主要原因可能有息肉体积偏小，数量多发，或者子宫内膜进入分泌期状态，厚度增加且回声增强，掩盖了子宫内膜息肉病灶，致其难以被超声医生所发现[16]。所以行超声检查时，尤其在宫内膜厚度较厚的情况下，单以发现宫腔内稍强回声团这一典型内膜改变现象作为子宫内膜息肉的超声判断标准将会导致的漏诊现象。建议超声医生放宽子宫内膜息肉诊断的条件，同时建议患者必要时于内膜增殖期复诊。

子宫内膜增生是一种非生理性、非侵袭性的内膜增生，包含腺体结构的改变、腺体和间质比例的改变(>1∶1)，其中非典型增生认为是子宫内膜癌的癌前病变[3]，进展为子宫内膜癌的概率约为8.2%[17]。既往文献关于子宫内膜增生超声表现主要总结为子宫内膜增厚，伴或不伴回声不均匀改变[18]。本次研究中,子宫内膜增生超声表现主要为宫内膜回声不均匀/欠均匀，而子宫内膜增厚并非最主要表现。最具特征性超声表现为宫腔内小泡状液性暗区镶嵌，微观上应由增生的内膜内腺体过度扩张所致，可作为与子宫内膜息肉的鉴别点之一。部分病例表现为宫腔内稍强回声团，可能由于增生病灶局限所致，但其理论上缺乏子宫内膜息肉特有的穿入的病灶的点线状血流信号。当子宫内膜增生合并息肉时，其宫内膜的声像图表现和子宫内膜增生比较无明显差异，考虑是由于增生子宫内膜掩盖了子宫内膜息肉影像。本次研究同时发现，子宫内膜增生与子宫内膜腺肌症有较高的相关性，可作为子宫内膜小息肉与子宫内膜增生的辅助鉴别点之一。

子宫内膜癌发病率目前在女性恶性肿瘤中排行第六[4]，严重威胁女性生命健康。本次研究中子宫内膜癌发病年龄范围覆盖了育龄期及绝经后女性。关于子宫内膜癌的内膜厚度的诊断意义，既往文献报道有所争议[19-26]。本研究认为子宫内膜厚度在鉴别子宫内膜癌与子宫内膜增生上没有统计学差异。而子宫内膜回声改变伴血流信号增加则是子宫内膜癌区别于子宫内膜增生和子宫内膜息肉的特征性超声表现，可作为鉴别子宫内膜息肉及子宫内膜增生的要点。但总体异常血流信号检出率低于部分文献报道[27-28]，对于没有明显血流信号改变的子宫内膜癌的病例，单从内膜的声像图表现来看与子宫内膜增生鉴别较困难，此时应结合子宫内膜病变发病年龄判断。对于高龄病例，应警惕超声图像不典型的子宫内膜癌，建议行进一步诊断性刮宫、宫腔镜等侵入性检查。