肠内营养的临床应用及研究进展

王扬扬

山东省泰山医院普外科，山东省泰安市 271000

肠内营养的临床应用及研究进展

王扬扬

山东省泰山医院普外科，山东省泰安市 271000

本文概述了肠内营养在临床应用的发展过程，肠内营养制剂的分类、给予途径以及其优越性，并对临床胃肠道术后的患者行肠内营养可行性及时机进行综述，以期达到对临床需行肠内营养支持的患者提供合理科学的方案。

肠内营养 分类 给予途径 应用时机

自20世纪60年代以来，临床营养支持的相关研究进展迅速，营养支持与抗生素的应用、临床输血技术、重症监护与支持、麻醉技术、免疫调控及体外循环技术等一并被认为是上世纪中医学研究最伟大的成果。现代临床营养包括肠外营养（Parenteral nutrition，PN）与肠内营养（Enteral nutrition，EN），但随着两种营养支持方式的广泛应用和深入研究，EN的优势逐渐显现出来，EN直接向肠道提供营养物质，更加符合机体的代谢过程，不仅满足相关营养物质的需求，更重要的是EN维持了肠道黏膜屏障的相对完整，防止肠道的细菌易位及有关肠源性感染的发生［1］。而长期的PN可导致肠黏膜萎缩，肠道微生态上的紊乱，肠功能异常，免疫系统损伤［2］，本文就EN相关临床应用及研究进展作一综述。

1 EN支持的发展过程

肠内营养的概念是指通过口服或管饲给予营养液的营养支持途径，补充机体生理过程所需要的全部或部分营养，从而达到机体维持正常代谢的需求［3］。早在1957年，国外的Greenstein等人就为宇航员的饮食问题进行了有关肠内营养的研究，并且研制出一种成分相对明确的肠内营养制剂，这种营养制剂不含残渣，无需经过进一步的消化即可被吸收，并且能够维持大鼠正常的生长发育、生殖及授乳。1965年国外的Winitz等人将肠内营养制剂应用于人体营养支持，1973年Delany等人对行腹部手术治疗的患者开展了导管针空肠造口术，使EN的应用途径有了进一步的发展。之后对肠功能的进一步研究以及肠道细菌易位、肠道黏膜屏障以及肠道为机体应激反应中心器官等概念的明确，肠内营养在临床上的应用价值越来越受到重视，应用的范围也越来越广泛，直到现在肠内营养成为营养支持的主要方式。

2 EN制剂的分类

所谓的肠内营养制剂是目前应用于临床肠内营养支持各产品的一个总称，肠内营养制剂的营养成分含有不同种类的蛋白质、机体必需和非必需的氨基酸、糖类、脂肪类、维生素、矿物质以及膳食纤维等。按蛋白质的来源，对肠内营养制剂可进行以下相关的分类［4］：（1）氨基酸型与短肽型（elemental type，要素型）肠内营养制剂；（2）整蛋白型（non-ele-mental type，非要素型）肠内营养制剂。氨基酸型、短肽型这类制剂的基质为像氨基酸或短肽、葡萄糖、脂肪、矿物质和维生素的混合物等的单体物质，这些物质无需经过消化即可近乎直接或直接被吸收，这种肠内营养制剂对临床上存在胃肠功能不全的患者特别适用。整蛋白型肠内营养制剂的氮源是整蛋白或蛋白质的游离物，其渗透压大小在300～450m Osm／L范围内，并且具有口感好，适于口服和管饲的优点，适用于具有较好胃肠道功能的患者。这种营养制剂可进一步分为平衡型和疾病特异型。

3 EN的给予途径

EN实施喂养过程中通常采用口饲法和管饲法。管饲法中对于喂养管的放置位置和方法包括：鼻胃置管法、鼻十二指肠置管法、鼻空肠置管法、胃十二指肠造口术、空肠造口术、腹腔镜下胃造口术、X光透视下胃造口术、经皮内窥镜下胃造口术（Percutaneous endoscopic gastrostomy，PEG）、经皮内窥镜下空肠造口术（Percutaneous endoscopic jejunostomy，PEJ）和直接法经皮内镜下空肠造口术（Direct precutaneous endoscopic jejunostony，DPEJ）。近年来国内较多的开展空肠穿刺置管（Needle catheter jejunostomy，NCJ），它可与手术同时操作，且具有损伤小、相对简单易行的优点。而PEG和PEJ／PEGJ可在床旁、非开腹手术完成［5］。目前国内EN的营养支持方式中，以鼻肠管和空肠造口这两种为主。在患者存在胃排空延迟或者是胃反流的情况下，则应采用鼻空肠管的喂养方式行肠内营养制剂的输注，对于临床上丧失意识且需要平卧位护理治疗的患者也应考虑此方式。经鼻胃途径置管行肠内营养支持的缺点包括营养管对鼻咽部的刺激，易形成溃疡、出血、导管脱落或者被堵塞以及吸入性肺炎等［6］。

4 EN在营养支持的优越性

临床上进行营养支持的两大有效途径为肠内营养支持与肠外营养支持。PN在上个世纪60年代后期应用于临床上，并且其在营养支持方面发挥了重要的作用。但长期的PN可导致肠道微生态紊乱和肠道黏膜萎缩，从而引起肠道功能异常以及免疫系统方面的损伤，使机体相关感染的发病率升高。Peter［7］认为EN有助于维护肠黏膜细胞正常的结构与功能，能够使肠黏膜细胞特别是受损伤的肠黏膜细胞得以增生和修复，保持胃肠道黏膜内固有菌群的平衡及生长，刺激各种相关激素的分泌和释放，促进胃肠的蠕动，从而减少各种并发症的发生［8］。Okamoto［9］进行的研究也证实了肠内营养对降低肠黏膜屏障的通透性，增进免疫功能，减少细菌移位和术后感染。Hsu TC等［10］证实早期实施肠内营养对术后患者胃内p H值的提高非常明显，并降低胃肠道应激性溃疡的发生几率。Bozzetti等［11］比较了EN与TPN对胃肠道营养不良患者术后相关并发症的研究，证实EN能够降低术后并发症的发生率、缩短术后不良并发症的持续时间，在感染和非感染并发症危险性上降低效果很明显，其分别降低40.18%和26.16%。潘炳权［12］等人的研究证实肠内营养较静脉营养能更好地改善患者术后机体的营养状况，增强机体的免疫防御能力，降低术后相关感染的发生率，更好地改善患者手术后机体的高分解状态，促进患者术后的恢复，改善术后的生活质量，降低相关住院费用，减轻患者的经济负担［13］。

5 早期EN的可行性及应用时机

传统的观念认为，腹部手术后机体受麻醉和手术创伤等因素的影响，小肠吸收营养物质受到明显的阻碍，胃的功能恢复在手术后1～2d，大肠的功能恢复在手术后3～5d，故认为肠功能恢复应该是以肠鸣音的恢复和肛门开始排气的时间作为标准。而实际上小肠的肠蠕动、消化功能和吸收功能在腹部手术后数小时便可恢复正常［14］。目前大多数学者将术后24h内给予患者肠内营养定义为早期肠内营养的范畴［15］，而对于术后48h才开始实施的肠内营养也尚能被列为早期肠内营养之中［16］。Pacelli等［17］研究显示：腹部大手术后早期肠内营养（Early enteral nutrition，EEN）与TPN患者的术后并发症和死亡率无区别，从而进一步表明早期肠内营养的安全性及可行性。相反过晚的肠内营养支持治疗不能起到改善和维持肠道黏膜细胞结构与功能的完整性，防止细菌易位的发生，减少肝、胆并发症的发生，促进肠蠕动的恢复等的作用［18］。对消化道手术后EEN是一种合理的营养支持方式。

总之，近几十年来的肠内营养理论和实践都取得了重大进步，并成为目前临床主要的营养途径，但在EN的应用时机及如何与PN合理搭配等方面，仍需不断的探索和努力。

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R459.3

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1001-7585（2015）17-2310-02

2015-02-04

（编辑落落）