经阴道s-Flow技术监测子宫内膜参数评估备孕期女性子宫内膜容受性

辛艳丽，杜建文

承德市中心医院超声诊断科，河北 承德 067000

子宫内膜容受性(endometrial receptivity，ER)是指处于“窗口期”的内膜能够接受胚胎定位、黏附、侵入并着床的能力,“窗口期”的子宫内膜会发生一系列的变化，以适应胚胎的种植与生长。胚胎能否成功种植主要取决于胚胎的侵入能力与子宫内膜的容受性，其中，子宫内膜容受性占体外受精-胚胎移植着床失败原因的2/3[1]。近年来研究者认为子宫内膜血流灌注是预测容受性的有效指标[2]。s-Flow技术又名双向能量多普勒(bidirectional power Doppler)，该技术利用相位与振幅成像，对血流的敏感性高，能够探测低速、微细的血流信号[3]，能更加清楚地显示子宫内膜及内膜下血流。相较于有创的内膜活检，使用无创的超声检查方法早期准确评估子宫内膜容受性对于指导备孕、提高胚胎着床率有重要意义。本研究使用经阴道s-Flow超声成像技术观察2021年1—12月在我院进行卵泡监测的104例备孕期女性子宫内膜的各项参数，探讨s-Flow技术在评价子宫内膜容受性中的应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2021年1至12月就诊于我院的104例备孕期女性，年龄22～41岁。有生育史78例(75%)，无生育史26例(25%)。备孕时间1～6个月。纳入标准：已婚女性；均自愿行卵泡监测；平素月经规律(28～30 d),基础内分泌正常；子宫、卵巢、输卵管形态和功能正常；检查前2个月无妇科手术史；无内科疾病。排除标准：基础内分泌异常、排卵监测异常者；合并有子宫内膜病变、子宫肌瘤、先天性子宫畸形；合并有卵巢囊肿、输卵管病变；合并有宫腔粘连；合并肝肾疾病、心肺功能异常。

1.2 方法

采用韩国三星公司生产的WS80A超声诊断仪，频率5～7.5 MHz。于月经周期第10～12天开始连续监测卵泡及子宫内膜情况至排卵，操作由两位5年以上工作经验的超声医师完成，各项数值连续测量3次后取平均值。

选择子宫正中矢状切面测量子宫内膜厚度。根据Gonen等[4]标准将子宫内膜回声分为3种类型：A型，典型的三线征；B型，隐约可见三线征，内膜呈均匀中等强度回声，高回声的宫腔线断续不清；C型，无三线征，内膜呈均匀高回声，宫腔线显示不清。在彩色多普勒血流图(color Doppler flow imaging，CDFI)模式下测量子宫螺旋动脉血流参数，分别记录阻力指数(resistance index，RI)、搏动指数(pulsatility index，PI)、收缩期峰值流速(peak systolic velocity，PSV)、舒张末期峰值流速(end diastolic velocity，EDV)、S/D值(PSV/EDV)；采用Applebaum分型法[5]根据血供程度将子宫内膜及内膜下血流分为3种类型：Ⅰ型，血管穿过低回声的子宫肌层但没到达高回声的子宫内膜外边缘；Ⅱ型，血管穿过子宫内膜高回声外边缘，但没进入子宫内膜；Ⅲ型，血管进入子宫内膜内。分别在CDFI模式和s-Flow模式下观察容受期子宫内膜及内膜下血流分型情况。

比较增殖期和容受期子宫内膜厚度、血流参数、回声类型，对容受期内膜回声类型与内膜及内膜下血流分型进行相关性分析，并比较容受期CDFI和s-Flow模式的内膜及内膜下血流分型。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 比较增殖期与容受期内膜厚度、子宫螺旋动脉血流参数

相较于增殖期，容受期的子宫内膜厚度明显增加，差异有统计学意义(P<0.05)；容受期子宫螺旋动脉的PI、RI、S/D均明显降低，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 增殖期与容受期内膜厚度、子宫螺旋动脉血流参数比较

图1 增殖期子宫内膜,三线征图2 容受期高回声子宫内膜

2.2 比较增殖期与容受期子宫内膜回声类型

研究对象的子宫均成倒置梨形，增殖期子宫内膜呈低回声，92例患者表现为典型的“三线征”(88.4%)，见图1；容受期随着内膜腺体和间质的分泌反应，内膜回声增高，三线结构模糊不清，以均匀高回声为主，见图2，87例患者表现为均匀高回声(85.6%)，5例患者表现为均匀中高回声，宫腔显示不清(4.8%)。

2.3 容受期内膜回声类型与内膜及内膜下血流分型的相关性

相关性分析显示，CDFI模式下容受期内膜回声类型与内膜及内膜下血流分型之间呈正相关(r=0.710，P<0.05)；s-Flow模式下容受期内膜回声类型与内膜及内膜下血流分型之间呈正相关(r=0.692，P<0.05)。

2.4 比较CDFI与s-Flow模式的内膜及内膜下血流分型

容受期子宫内膜及内膜下血流在s-Flow模式下显示更清晰、精确，对Ⅱ、Ⅲ型检出率高于CDFI，两种检测方法经χ2检验，差异有统计学意义(P<0.05)。提示s-Flow能显示出CDFI不能显示的微细血流，更明确内膜血供情况。有5例诊断为B型的子宫内膜，实际回声介于B型与C型之间，相应的内膜及内膜下血流在CDFI模式下呈Ⅱ型血流，而其中3例在s-Flow模式下呈Ⅲ型血流。见表2、图3。

表2 容受期内膜及内膜下血流分型 [例(%)]

图3 容受期子宫内膜血流情况a.s-Flow模式可清晰显示子宫内膜及内膜下血流；b.CDFI模式对子宫内膜及内膜下血流的显示

3 讨论

良好的子宫内膜容受性是胚胎着床的必要条件，正常女性的月经周期分为月经期、增殖期、分泌期，子宫内膜随着月经周期产生相应的变化，性激素的撤退使内膜剥脱出血，增殖期内膜从“0”开始逐渐生长，此期内膜较薄，超声下可见典型“三线征”；容受期，即分泌中期，因排卵后黄体形成分泌雌孕激素使内膜继续增厚，血管迅速增加，此期的内膜厚且松软为胚胎的种植准备充足的营养物质。本研究比较备孕女性两个不同时期子宫内膜的各项参数情况发现，容受期子宫内膜厚度高于增殖期，差异有统计学意义(P<0.05)，这与大多数学者的研究结果相一致，合适的子宫内膜厚度是胚胎着床的必要条件，Tomic等[6]研究发现当子宫内膜厚度小于7 mm时，妊娠率会明显下降。一般认为适合胚胎着床的内膜厚度约为7～11 mm。除了适宜的内膜厚度，良好的内膜血供也至关重要，子宫螺旋动脉直接深入内膜供血，测量子宫螺旋动脉血流参数能够很好反映内膜局部血供情况。国内有研究表明，PI、RI值越低，则血管阻力越低，内膜血流灌注越好，妊娠成功率越高；反之血管阻力增高，血流灌注下降，妊娠成功率下降[7]。本研究也观察到，容受期子宫螺旋动脉PI、RI值低于增殖期，差异有统计学意义(P<0.05)。子宫内膜及内膜下血流能直观地反映胚胎将着床的微环境，作为评估子宫内膜容受性的指标优于其他常规参数[8]。Wang等[9]使用CDFI发现当子宫内膜及内膜下都能探测到血流时，妊娠率和植入率明显高于仅探测到子宫内膜下血流者，且流产率也明显降低。本研究对比了CDFI与s-Flow技术对子宫内膜及内膜下血流的显示，s-Flow对Ⅱ、Ⅲ型检出率高于CDFI，差异有统计学意义(P<0.05)。研究还发现5例诊断为B型回声的子宫内膜，实际观察到的回声强度介于B型、C型之间，在CDFI模式下均成Ⅱ型血流，而在s-Flow模式下有3例呈Ⅲ型血流，根据内膜回声类型与内膜及内膜下血流分型存在正相关关系，该内膜回声类型应为C型，结合内膜回声强度与内膜及内膜下血流分型是否能更准确地判断内膜回声类型有待更大样本的研究进一步探讨。CDFI有多普勒角度依赖性、对低速血流显示差等缺点，对子宫内膜血流显示欠佳，而s-Flow技术能够探测低速、微细的血流信号，能够敏感地显示子宫内膜及内膜下血流，对于评估子宫内膜容受性有很大价值。有研究表明内膜和内膜下血流分级越高，妊娠可能性越大[10]。s-Flow技术对内膜及内膜下血流的显示更接近真实情况，可以为备孕期女性提供有效参考。

综上所述，本研究对比了增殖期与容受期子宫内膜厚度、内膜回声类型和子宫螺旋动脉血流参数和子宫内膜及内膜下血流分型，综合多种指标评估了子宫内膜容受性，其中s-Flow能够探测低速、微细的血流信号，可用于评估子宫内膜及内膜下血流，效果优于CDFI。