胫骨高位截骨结合关节镜治疗膝内侧骨关节炎

崔黎明　李　强　天津市宁河县医院骨科　301500

胫骨高位截骨结合关节镜治疗膝内侧骨关节炎

崔黎明李强天津市宁河县医院骨科301500

摘要目的：探讨胫骨高位截骨结合关节镜清理治疗伴有膝内翻畸形的单间室骨关节炎的临床效果。方法：对使用胫骨高位截骨结合关节镜清理治疗28例伴有膝内翻畸形的单间室骨关节炎的效果进行回顾性分析。结果：患者术后站立位X线测FTA为167．4°～174．0°，平均170．7°，术后平均矫正17.6°，术后膝关节HSS评分平均85分，优15例，良10例，可3例．优良率为89.3%(25/28)。结论：胫骨高位截骨结合关节镜清理对于治疗伴有膝内翻畸形的单间室骨关节炎有确切疗效，可缓解疼痛，维持较高的活动水平，延缓关节置换时间。

关键词骨关节炎膝关节镜截骨术治疗

随着我国人口老龄化程度的加深，膝关节骨性关节炎的发生率呈现出逐年递增的趋势，严重影响生活质量[1],且内侧疼痛伴内翻畸形发病率较高，目前治疗方案主要有膝关节镜清理、人工膝关节置换和胫骨高位截骨术，我院2011年1月-2014年5月伴有膝内翻畸形的单间室骨关节炎28例行胫骨高位截骨结合关节镜清理治疗临床效果好，报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料本组28例患者中男10例，女18例；年龄42～55岁，右膝17例，左膝11例，均无明确外伤史，临床表现主要为膝内侧疼痛明显、关节内翻畸形，病程2～25年，保守治疗效果不明显。术前均行双下肢站立位全长正侧位X线及MRI检查，显示关节单纯内侧胫股关节退行性病变，关节稳定性好，测量股胫角(FTA)。结果FTA为182．2°～194．4°，平均188．3°；膝内翻角度为7．8°～18．8°，平均13．3°，HSS评分平均为68分。

1.2手术方法关节镜常规入路，探查关节内关节软骨、半月板及交叉韧带情况，行半月板成形术，修整关节软骨，如合并游离体予以取除，然后取小腿近端内侧冰球棒样切口，长5～8cm，切开皮肤及皮下，倒“L”型切开骨膜，有限分离骨膜，保护内侧副韧带，保护板保护后侧血管及神经组织，依胫骨平台水平自外向内钻入克氏针一枚，于胫骨结节水平斜向上钻入克氏针一枚，“C”臂透照，斜向上克氏针方向距离胫骨外侧平台约1cm，依斜向上克氏针方向平行再钻入克氏针一枚，在两枚克氏针下方应用摆锯锯断胫骨近端部分骨质，保留外侧骨质约1cm，X线透视下检查下肢力线，调整胫股外翻角度为5°～8°，逐渐撑开截骨面，调整矫正程度，适当增加胫骨后倾角以改善患者的伸膝稳定性，应用同种异体股骨头，锯楔形骨块，植入胫骨截骨处，“C”臂透照截骨角度合适，内翻畸形矫正，应用6孔胫骨近端锁定板固定，放置引流管，下肢弹力绷带包扎。

2结果

本组28例患者均获得随访，随访时间5～24个月。相对于手术前，患者膝关节疼痛症状均有不同程度改善，术后X线检查显示骨折均愈合良好，术后无一例感染。患者术后站立位X线测FTA为167．4°～174．0°，平均170．7°，术后平均矫正17.6°，患者术后整个下肢力线保持良好，平均屈膝为125°，平均伸膝为0．5°；患者术后膝关节HSS评分由术前的平均68分提高到85分，优15例，良10例，可3例。优良率为89.3%(25/28)，较术前明显改善。

3讨论

在膝关节骨关节炎患者中内侧间室单独受累者约占25%，而外侧间室受累者仅为5%。内侧胫股关节软骨剥脱、软骨下骨塌陷及内侧半月板磨损会造成膝关节内翻畸形，且会随时间进行性加重，如严重畸形，关节间隙严重狭窄，最终需要关节置换来解决，但对于相对年轻的早期膝内翻患者，行膝关节置换从心理上难以接受，手术创伤大、费用高，术后劳动能力下降，且存在关节翻修问题，因此胫骨高位截骨(HTO)成为早期内翻型膝关节单间室关节炎的有效治疗方法，同时结合关节镜下清理，能够修整破裂的半月板和关节软骨，去除游离体，清除关节内的各种杂质或者致痛因子，可明显改善疼痛症状。因此种方法可显著改善膝关节力线，相比单纯关节镜清理，患者术后疼痛症状改善明显，且关节活动度好；相比关节置换，此种方法手术创伤相对较小，费用低，可延缓行关节置换的时间，部分患者甚至可能避免行关节置换，尤其对于年轻患者更为有利。但手术适应证需严格把握，HTO适合于年轻内侧单间室病变、内翻畸形不能过于严重、膝关节稳定者，如伴有严重的软骨退变且病变累及外侧胫股关节则是禁忌证。手术需注意以下几点：(1)术前要对患者进行全面而准确的影像学检查，如膝关节正侧轴位X线平片、双下肢全长负重力线片及膝关节MRI，进一步明确病因，术前确定需矫正的角度，有研究精确指出，胫骨平台宽度外侧62%位置是截骨后下肢力学轴应该经过的部位[3]；(2)术中需用克氏针及X光透视确定截骨平面及位置，截骨部位不能太靠近端，避免导致胫骨平台骨折；(3)手术过程中应注意保护内侧副韧带浅层，如术中损伤内侧副韧带，必须予以修复；(4)对撑开间隙超过10mm者，需要用自体髂骨、异体骨或骨替代材料填充腔隙，以加强对截骨端的支撑，减少内固定失效及骨折不愈合几率；(5)除了纠正内翻畸形，术中还要注意胫骨平台的后倾。术前需注意胫骨平台后倾角度情况。慢性交叉韧带损伤患者可能合并有膝关节过伸或伸直受限，术中可通过调整胫骨平台后倾角度予以改善；(6)对于胫骨平台骨折畸形愈合所致的膝内翻者，也可通过此手术方式治疗。

总之，对于伴有膝内翻的内侧单间室骨关节炎年轻患者，通过胫骨高位截骨可以矫正关节力线，转移膝关节负重部位，且通过关节镜处理关节内病变，术后可明显改善疼痛症状，中短期效果显著，但也有研究报道缓解疼痛可达10～15年[4]。此方法明显延缓了行膝关节置换时间, 部分患者可能避免行关节置换,因此胫骨高位截骨结合关节镜清理对于治疗伴有膝内翻畸形的内侧单间室骨关节炎有确切疗效，严格把握手术指征、详细的影像学评估是获得满意效果的重要因素。

参考文献

[1]Thorp LE，Sumner DR，Wimmer MA，etal.Relationship between pain and medial knee joint loading in mild radiographic knee osteoarthritis〔J〕.Arthritis Rheum，2007，57(7)：1254.

[2]宋华荣，喻忠，王黎明，等．膝关节单髁置换术治疗单侧胫股间隙骨关节炎的临床研究〔J〕．中华关节外科杂志：电子版，2010，4(1)：52,56.

[3]杨明辉.胫骨高位截骨术〔J〕.国际骨科学杂志,2014,5:287.

[4]Smith TO,Sexton D,Mitchell P,etal.Opening-or closing-wedged high tibial osteotomy:a meta-analysis of clinical and radiological outcomes〔J〕.Knee,2011,18(6):361-368.

(编辑杨阳)

收稿日期2015-05-09

中图分类号：R687.4

文献标识码：B

文章编号：1001-7585(2015)16-2197-02