胫骨远端解剖型锁定钢板结合植骨阶段性治疗Pilon骨折

李柏桃　胡海涛　茅祖斌　　江苏省盱眙县中医院骨科　700；　　东南大学附属中大医院骨科

胫骨远端解剖型锁定钢板结合植骨阶段性治疗Pilon骨折

李柏桃1胡海涛1茅祖斌21江苏省盱眙县中医院骨科211700；2东南大学附属中大医院骨科

摘要目的：探讨胫骨远端解剖型锁定钢板结合植骨阶段性治疗Pilon骨折的疗效。方法：对49例Pilon骨折患者行胫骨远端解剖型锁定钢板结合植骨治疗，术后进行踝关节功能评分，记录并发症的发生。结果：随访患者5～10个月，骨折愈合时间15～24周，平均愈合时间(18.7±2.8)周。Mazur评分优良率为87.8%，不良反应发生率为10.2%。结论：胫骨远端解剖型锁定板结合植骨阶段性治疗Pilon骨折临床效果明显，能保护软组织血运及稳定关节面，减少不良反应发生。

关键词Pilon骨折解剖型锁定板植骨疗效

Pilon骨折一般发生于胫骨远端干骺端，部分患者容易累及踝关节，多为高能量创伤，往往合并软组织严重损伤，加上多块错位的骨折块、关节面的损伤、缺少干骺端的支撑，因此在临床上的治疗较为棘手。目前该病的治疗注重骨折和软组织并重治疗方法，效果明显[1]。近年来，我院采用胫骨远端解剖型锁定钢板结合植骨阶段性治疗Pilon骨折，并对手术时机和固定技术进行了改进，效果明显，现报告如下。

1资料和方法

1.1一般资料选择2010年1月-2013年12月在我院接受治疗的Pilon骨折患者49例，其中男28例，女21例，年龄17～65岁，平均年龄(35.3±8.4)岁。开放性骨折7例，闭合性骨折42例。Ruedi-Allgower骨折分类，Ⅱ型29例，Ⅲ型20例。合并腓骨下段1/3骨折32例，腓骨中段骨折5例。受伤至手术时间4h～7d，平均时间(3.8±1.5)d。所有病例均采取跟骨牵引，手术均在肿胀部分消退允许手术后进行。

1.2手术方法手术在硬膜外麻醉下进行，术中应用止血带，如腓骨有骨折均先复位固定腓骨。内踝前采用弧形切口，暴露骨膜以及胫骨骨折端和踝关节面。首先外侧柱复位，后内侧柱复位，最后前内侧柱复位，复位过程中尽量减少骨折端的剥离和暴露，避免血运破坏加重，骨折端缺损处植入同种异体骨或自体髂骨，根据胫骨远端骨折性质、骨块情况和粉碎程度，选用胫骨远端解剖型锁定板，依次放入锁定钉多角度固定，个别骨折端粉碎严重者配合螺钉固定骨块，整个过程在C臂机监视下进行。

1.3术后处理术后患者伤口采用厚敷料进行包扎，踝关节采用石膏托将其进行固定。患者均给予抗炎、抗血栓以及脱水消肿治疗。术后1周踝关节被动活动，4周扶双拐不负重的情况下行走，做好踝关节被伸和跖屈功能锻炼，12周采取负重行走。

1.4踝关节功能评分依据Mazur进行踝关节功能评定：优：>92分，步态正常，活动自如无疼痛；良：87～92分，步态正常，活动度达术前75%，轻微疼痛；可：65～86分，步态正常，活动度达术前50%，疼痛较明显；差：<65分，活动度<术前50%，有静息疼痛[2]。

2结果

对本组患者随访5～10个月，骨折愈合时间15～24周，平均愈合时间(18.7±2.8)周。Mazur评分：优27例，良8例，可8例，优良率为87.8%，术后出现不良反应共5例，其中皮瓣坏死1例，踝关节僵硬2例，感染1例，畸形愈合1例，不良反应发生率为10.2%。

3讨论

3.1治疗原则及手术时机的选择目前Pilon骨折非手术治疗一般认为适用于没有错位的骨折或有明显手术禁忌证的患者，而对于最终不可避免行关节融合术的严重粉碎性骨折，尤其出现开放性骨折，同时伴有一定程度的血管损伤，骨折发生移位>2mm，或患者关节面错位>1mm，并出现下肢力线改变，需要采用手术治疗。治疗原则要求尽量暴露软组织，并对患者继骨折块行有限剥离，同时采用间接复位和术后固定稳定，并进行早期功能训练。至于手术时机的选择，部分文献显示，对大多数Pilon骨折患者而言，在人员设施配备齐全的创伤中心，均可早期行切开复位内固定术[3]。但大部分文献显示，Pilon骨折具体手术时间的安排，需要针对患者的病症进行处理，对于移位明显的闭合性损伤患者应先行闭合手法复位，进行跟骨牵引，通过该法恢复下肢长度、纠正成角畸形也比石膏固定更好[4]，另外正确复位和可靠的外固定也是尽快消除肿胀的有效办法之一，这样也更符合Scslea等[5]提出的“伤害控制理论”，待肿胀部分消退后行手术治疗。而我院根据自身的情况和患者的条件考虑更倾向于一期行跟骨牵引、延期手术的方法，这样术前准备也能更加充分。而且对于严重的开放性Pilon骨折患者，采取延期手术所显示出来的优势更加明显，而且术后切口感染较少。本组患者就诊时间都控制在48h内，入院即给予跟骨牵引、抬高患肢、减轻水肿等常规治疗，患者均在入院后3d内即可进行手术，术后出现不良反应共5例，并发症明显较低。

3.2手术方法的选择部分文献显示，高能量Pilon骨折患者容易发生术后感染，而且感染率较高，因此患者的软组织情况对手术方法和时机非常重要[6]，对于骨折块较大、骨折粉碎不严重，而且软组织较好的患者，可以采用切开复位解剖型锁定钛板内固定进行治疗；对骨折块较小、骨折粉碎严重而且软组织严重损伤的患者，可以采用有限内固定结合外固定支架进行治疗。本文中，患者均在术前进行跟骨牵引，采用延期切开复位，解剖锁定钢板进行内固定，这样可以较好的避免对软组织的损伤，降低了软组织并发症的发生。当然 Pilon骨折进行切开复位内固定时，在对患者进行复位过程中应遵循三柱理论，复位先外侧柱，然后后侧柱，最后进行前内侧柱复位。另外在复位的基础上还需要对腓骨进行重建，并恢复腓骨的长度，采用自体松质骨或者同种异体骨进行移植，另外，皮肤切口需要保留>7cm宽的皮桥，为后续的胫骨远端入路做准备。在术前检查中CT检查也是必不可少的，通过比较X线平片，医生可以对骨折类型的判断有更详尽的认识，可以及时拟定手术方案，缩短患者的手术时间，为临床诊断以及治疗Pilon骨折中必不可少的辅助检查。

3.3解剖锁定钢板内固定的优势胫骨远端锁定解剖型钢板主要是按照人体胫骨下端设计而成，其形状与胫骨下端内侧面相似，使用时无需预弯，能较好的维持角稳定性和轴向稳定，降低螺钉滑动和脱落的发生，对胫骨远端粉碎性骨折具有较好的固定和复位作用。而且钢板锁定结构比较特别，与关节面非常靠近，钢板上的锁定螺钉孔能更好的进行骺端的支撑，减少干骺端塌陷的发生，固定作用更加明显，减少Ⅰ、Ⅱ期骨折复位丢失的发生。由于锁定钢板采用的是框架结构，对患者的血运破坏较小，保护骨膜，尤其对患者的早期锻炼非常重要，减少创伤性关节炎等并发症的发生[7]。本文中，无1例患者发生创伤性关节炎。而且手术过程中患者干骺端的骨缺损均给予植骨，恢复患者关节面的平整，为患者的功能恢复打好基础。术后踝关节僵硬2例，畸形愈合1例，感染1例，皮瓣坏死1例，术后并发症明显降低。

总之，Pilon骨折多为高能量损伤，软组织损伤较重，并发症发生率较高，胫骨远端解剖型锁定钢板结合植骨阶段性治疗Pilon骨折具有较好的临床效果，术中可以最大限度保护软组织血运及稳定关节面，并大大减少患者术后不良发生率，值得临床推广应用。

参考文献

[1]魏世隽,蔡贤华,刘曦明，等.有限切开复位结合锁定加压接骨板内固定治疗胫骨Pilon骨折〔J〕.中华创伤杂志,2013,29(1):49-52.

[2]杨春雷,吴建华,李红军，等.双入路手术方法治疗严重Pilon骨折的近期疗效〔J〕.中华创伤杂志,2012,28(9):805-808.

[3]White TO，Guy P，Cooke CJ，etal．The results of early primary open reduction and internal fixation for treatment of OTA 43．C-type tibial pilon fractures：a cohort study〔J〕.J Orthop Trauma，2010，24(12)：757-763．

[4]Marin LE,Wukich D K,Zgonis T.The surgical management of high-and low-energy tibial plafond fractures:a combination of interal and external fixation devices〔J〕.Clin Podiatr Med Surg,2006,23:42344.

[5]Scalea TM，Boswell SA，Scott JD，etal．External fixation as a bridge to intramedullary nailing for patients with multiple injuries and with femur fractures，damage control or thopedics〔J〕．J Trsuma，2000，48(4)：613-621．

[6]陆军,陈辉,李永刚，等.延期切开复位内固定治疗胫骨pilon骨折〔J〕.中华骨科杂志,2004,24(1):40-43.

[7]何跃芳.胫骨远端解剖锁定钢板治疗复杂Pilon骨折的疗效分析〔J〕.中国现代医生,2013,51(12):140-141,143.

(编辑紫苏)

收稿日期2014-11-30

中图分类号：R683.42

文献标识码：B

文章编号：1001-7585(2015)16-2196-02