实施早期干预预防阴道分娩产后出血的临床观察

王秀花，宋文爱，杨丽珍

(介休市人民医院，山西 介休　032000)



实施早期干预预防阴道分娩产后出血的临床观察

王秀花，宋文爱，杨丽珍

(介休市人民医院，山西 介休032000)

[摘要]目的：观察阴道分娩中实施早期干预预防产后出血的临床效果。方法：选取介休市人民医院实施早期干预前后2个不同阶段的分娩人数最多的两年做回顾性总结，2014年阴道分娩的产妇2 077例作为观察组，2009年阴道分娩的产妇1 980例作为对照组。观察组在产前认真评估、建立静脉通道，胎头娩出后立即缩宫素20 U加入液体中快速(或250 mL/h)点滴，胎盘娩出后产前有发生产后出血高危因素者子宫体及子宫颈收缩不好有出血倾向者即刻肛门塞米索前列醇0.4 mg片等干预，对照组胎头娩出后肌注缩宫素20 U,胎盘娩出后出血多时予建立静脉通道点滴缩宫素20 U等治疗。观察两组出血量、产后出血的发生率。结果：观察组阴道出血量明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，产后出血发生率明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。结论：及早采取干预措施对预防产后出血是积极有效的。

[关键词]早期干预；阴道分娩；产后出血

产后出血指胎儿娩出后24 h内失血量超过500 mL，剖宫产时超过1 000 mL[1]，是产科严重并发症之一，常危及着产妇的生命。为了预防产后出血的发生、减少出血量、减少输血量、保留子宫、降低孕产妇死亡率，产科工作者一直在不断地探索研究，产后出血的发生大多在产后2 h内。自2011年9月以来，介休市人民医院经过实施早期干预措施预防产后出血，使产后出血量明显减少、产后出血发生率明显下降。现将其经阴道分娩的产后出血情况回顾性总结如下。

1资料与方法

1.1一般资料

选取介休市人民医院实施早期干预前后分娩人数最多的2年做对照，产妇数分别为2 974例、2 569例，其中观察组2014年阴道分娩2 077例，年龄为19岁～43岁(29.3±2.4岁)，孕周为36+2～41+6周(38.2±2.4周)，经产妇1 095例(52%)，存在产后出血高危因素者350例(16.86%)；对照组2009年经阴道分娩1980例，年龄为19岁～41岁(28.6±2.7岁)，孕周为36～41+5周(38.7±2.1周)，经产妇1 091例(55%)，存在高危因素者315例(15.9%)，两组年龄、孕周、孕次、胎儿体重及合并症等差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

观察组:认真评估每一位孕妇是否存在产后出血的危险性，妊娠期高血压疾病、巨大儿、羊水过多、双胎妊娠、糖尿病、疤痕子宫、乙肝、产程较长者、产次大于2次者及既往有出血史、输血史者均为有高危因素者。初产妇在宫口开大8～10 cm、经产妇宫口开大3～4 cm时建立静脉留置针通道，0.9%氯化钠液溶液500 mL静脉点滴，在胎头娩出后立即加缩宫素20 U于0.9%氯化钠液中快速或250 mL/h的速度静脉点滴，如有产后出血高危因素者同时肛门塞入米索前列醇0.4 mg，羊水流净后产妇臀下置一次性产妇出血计量巾(河南瑞科医疗器械有限公司)；无明显高危因素者，胎盘娩出完整后触诊宫底，柔软者立即持续按摩子宫同时肛门塞米索前列醇片0.4 mg，深度达5 cm，检查宫颈是否有裂伤，裂伤>1 cm常规缝合，裂伤<1 cm者如果有出血缝合，不出血但宫颈软、如桶状不收缩，例如巨大儿、产程较长者，与3点、9点处各缝合1针，准确测量阴道出血量，严密观察产后2 h内子宫收缩情况。

对照组：胎头娩出后立即臀部肌注缩宫素20 U，臀下置弯盘，胎盘娩出后触诊宫底收缩不好、有高危因素者在按摩子宫同时建立静脉通道，静滴缩宫素20 U，胎盘完整娩出后检查宫颈是否有裂伤，裂伤>1 cm者缝合，<1 cm者、不出血者不予处理；无明显高危因素者，目测发现出血大于300～400 mL时即刻建立静脉通道，静脉点滴缩宫素20 U，肛门塞米索前列醇0.2～0.4 mg，一般用容积法、面积法及目测法测量出血量，尽量准确测量，严密观察产后2 h内子宫收缩情况。

1.3监测指标

测量产后2 h内出血量及24 h出血量。胎儿娩出后2 h出血量超过400 mL、24 h超过500 mL为产后出血。

1.4出血量的计算方法

臀下置弯盘收集血液用容积法计算，满一盘约200 mL；血纱布及血染产单用面积法计算，如40 cm*20 cm干纱布湿透为30 mL，如面积法无法计算或浸湿量多时用称重法，按比重1.05相当于1 mL血液的标准推算总出血量，近两年加用一次性产妇出血计量巾称重法(一次性无菌产妇出血计量巾带有弹簧称，直接显示毫升数)计算。

1.5统计学方法

2结果

观察组有29例发生产后出血，其中出血量最多1 800 mL，仅1例，输血者3例。对照组有66例发生产后出血，最多3 000 mL，输血者9例。观察组均经立即处理及时干预无1例发生难治性出血，无脏器损伤者，无子宫切除者。对照组发生不同程度休克6例，转手术室行子宫捆绑压迫止血2例，切除子宫1例。两组产妇产后出血发生率比较见表1，差异有统计学意义(P<0.01)。两组产妇产后出血量比较见表2，差异有统计学意义(P<0.05)。

表1　两组产妇产后出血发生率比较　%

表2　两组产妇产后出血量比较(±s)　　mL

3讨论

产后出血是产科严重并发症，常在短时内失血，失血过多可致产妇微循环发生障碍，组织灌注不足而发生休克，若抢救不及时可发展为难治性休克及脏器损害[2]，因此，采取早期干预措施，及早发现产后出血，可预防产后出血，阻断产后出血的恶性发展，避免发展为难治性产后出血。本次研究结果显示观察组产后出血发生率1.39%,明显低于对照组3.33%，与张小娟[3]曾经报道的阴道分娩产后出血发生率1.76%相近,明显低于既往一直公认的2%～3%[4]的产后出血率，说明介休市人民医院实施的早期临床干预能起到预防产后出血的效果。

对产后出血病因的治疗是最根本的治疗，引起产后出血的原因主要有子宫收缩乏力、产道损伤、胎盘因素、凝血功能障碍，其中宫缩乏力约占70%～90%，因此增强子宫收缩能力是预防产后出血的关键。当然产前评估也很重要。陈锰、刘兴会[5]曾对产后出血的急救提出过3个提前一步：评估提前一步，诊断和治疗提前一步，转诊提前一步。其核心内容是将出血尽可能控制在可治疗范围之内，避免错过抢救时机,再次说明预防是关键，减少出血量是关键。介休市人民医院近年来为了预防产后出血的发生，采取了系统的早期干预措施，除了加强产前保健，尽早行产后出血高危因素筛查评估外，正确处理产程各个阶段，积极干预第三产程，缩短第三产程，在胎儿娩出后即静滴缩宫素、直肠给0.4 mg米索前列醇促进子宫收缩，起到良好效果。缩宫素为加强宫缩一线药物，它起效快,静脉滴注立即起效，但作用时间短且存在较大个体差异性[6]，又有受体饱和现象，无限制加大剂量效果不佳还会出现副作用，米索前列醇是前列腺素E1的衍生物，对子宫平滑肌有很强的收缩作用，持续时间8～10 h，弥补了缩宫素的不足，尤其它对血管平滑肌有舒张作用，对血压无明显影响，所以能应用于妊娠期高血压疾病者。二者联合更有效改善子宫收缩，使胎盘迅速自子宫壁剥离，血窦及时关闭，缩短第三产程，子宫下段、宫颈的收缩能力也得到改善，减少出血量，减少了很多侵犯性操作。二者联合应用既经济、方便、好保存，又起效快、作用时间长，尤其适合基层医院，通过两组的对比也证明实施早期评估干预、早期选用缩宫素和米索前列醇干预对预防产后出血的作用是合适、有效的。

多年临床工作体会宫颈收缩乏力很多见，处理更棘手，除了及时用宫缩剂、正确的按摩，早期识别宫颈的完整性也很重要，尽早使其恢复解剖结构，必要时于3点、9点处各缝1针压迫止血，临床上已多次应用收到满意效果，产后恢复同其他一般产妇，尚未见任何并发症出现，也可能病例积累还不够，有待更多积累证实。

两组在发现产后出血多后治疗方法基本一样，建立静脉通道、查找出血原因、促进子宫收缩、缝合产道损伤、运用止血剂等，但观察组产后出血量明显低于对照组，发生产后出血人数明显低于对照组，充分说明预防产后出血关键在于早期干预、早期识别。做到早期识别除识别产后出血高危因素外准确计量也是关键，在2012年前出血量的计算是用容积法、面积法、或目测法计算的，可以说大多时候是用目测法，如面积法无法计算或浸湿量多时才用称重法，常是小于实际出血量的，曾经有报道临床估计的产后出血量比实际出血量低30%～50%[3]，近年来改用产妇出血计量巾准确度较前好转，与实际出血量的差距有所减少。准确计量能尽早发现出血预警线，尽早采取干涉措施，减少出血量，避免顽固性出血的发生，避免不良结局的发生。观察组2 077例的产妇经过早期干预无一例出现顽固性出血，无一例子宫切除，再次充分证明尽早实施干预预防产后出血是积极有效的，是非常必要的。

总之，相关孕产妇死亡的产后出血绝大多数是可以避免或创造条件可以避免的，降低产后出血率，减少出血量重在预防，采取早期干预对预防产后出血是积极有效的，有着极其重要的作用。

[参考文献]

[1]谢幸 苟文丽.妇产科学[M].北京:人民卫生出版社，2013.

[2]曹泽毅.中华妇产科学[M].2版.北京：人民卫生出版社，2004.

[3]张小娟，张先艳.43例产妇阴道分娩产后出血的后来措施[J].延边大学学报，2005，3(2):75.

[4]乐杰.妇产科学[M].7版.北京：人民卫生出版社，2007.

[5]陈猛，刘心会.产后出血的急救[J].实用医院临床杂志，2013，10(2)：20-23.

[6]董美娟.欣母沛防治高危剖宫产孕妇产后出血的疗效观察[J].实用药物与临床，2013，16(1)：33-34.

本文编辑：王霞

[作者简介]王秀花，女，主治医师，从事妇产科临床工作

[中图分类号]R714.4

[文献标识码]B

[文章编号]1671-0126(2015)02-0018-03