视可尼可视喉镜与普通喉镜对高血压患者气管插管血流动力学和应激反应的比较
2015-12-08高东艳张朝旭
王 超，高东艳*，张朝旭
(1.山西医科大学，山西 太原 030001； 2.武警山西总队医院，山西 太原 030001)
视可尼可视喉镜与普通喉镜对高血压患者气管插管血流动力学和应激反应的比较
王超1，高东艳1*，张朝旭2
(1.山西医科大学，山西 太原030001； 2.武警山西总队医院，山西 太原030001)
[摘要]目的：观察视可尼可视喉镜与普通喉镜对高血压患者气管插管血流动力学和应激反应的影响。方法：择期经口气管插管全麻下拟行非心脏手术的高血压Ⅰ-Ⅱ级患者80例，ASAⅠ-Ⅱ级，随机分为两组，每组40例。N组(普通喉镜组)，G组(视可尼可视喉镜组)，术前血压基本控制在正常或临界高值。监测插管时间S(从喉镜片进入口腔到气管导管置入到合适深度的时间)，麻醉诱导前(基础值T0)，插管即刻(T1)，插管后1 min(T2)，3 min(T3)，5 min(T4)，10 min(T5)时的血压(BP)、心率(HR)、二重指数(RPP)，并分别在麻醉诱导前(基础值T0)，插管后10 min(T5)，插管后60 min(T6)，采集肘静脉血测定血液中皮质醇的浓度。结果：插管时间G组长于N组(P<0.05)。BR、HR、RPP与基础值相比，T1、T2、T3时两组均有较大幅度的增加，且G组 [关键词]视可尼可视喉镜；高血压；经口气管插管；血流动力学；应激反应 Comparative Study of Bloodstream Dynamics and Stress Response to Orotracheal Intubation between Using Shikani Opticall Stylet and Normol Laryngoscope on Hypertensive Patients WANG Chao, GAO Dongyan, ZHANG Chaoxu (ShanXiMedicalUniversity,Taiyuan030001,Shanxi,China;ShanxiArmedPoliceCorpsHospital,Taiyuan030001,Shanxi,China) [ABSTRACT]Objective: To observe the effect of the bloodstream dynamics and stress response to orotracheal intubation with Shikani opticall stylet and normol laryngoscope in hypertensive patients. Methods: 80 hypertensive patients aged 40～60 years, blood pressure controlled, ASA physical statusⅠ-Ⅱ,scheduled for selected non-heart surgery under general anesthesia requiring orotracheal intubation were randomly allocated to either shikani opticall stylet (group G, n=40) or normal laryngoscope(group N, n=40). The following data were recorded and analyzed: tracheal intubation time(S), blood pressure(BP) and heart rate(HR) before anesthetic induction(T0) at intubation(T1) and thereafter at 1minute(T2),3 minute(T3), 5 minute(T4) and 10 minute(T5).The rate pressure product(RPP) at each measuring time point was calculated . And the concertration of Cortisol at the time of before orotracheal intubation (T0), 10 minutes after intubation(T5), 60 minutes after intubation(T6) in the vein was measured. Results: The intubation time in group G was significantly longer than that in group N(P<0.05).Compared with base value preinduction, BP，HR，and RPP were significantly increased in both groups, at the T1, T2, T3moment (P<0.05).At the T4, T5moment, the BP, HR, and RPP were barely increased (P>0.05). And at the T1, T2, T3moment, compared with group G, the BP,HR and RPP had a significant increase in group N.At the T4T5moment, there was no significantly difference between two groups. Compared with base value preinduction, the concertration of Cortisol was significantly increased in both groups after orotracheal intubation, and there was a further increased in group N(P<0.05).Conclusions: Shikani opticall stylet, compared with normal laryngoscope, is of great significance in terms of a better bloodstream dynamics and less stress response in hypertensive patients with more stable hemodynamics, and what's more important, the intubation time is significantly shorter. [KEYWORD] Shikani opticall stylet; hypertensive; Orotracheal intubation; bloodstream dynamics; stress response 气管内插管可导致严重的心血管反应,临床表现为血压骤升和心率显著加快[1]。高血压患者由于心脏储备功能降低，心肌供氧受限，行气管插管时，体内儿茶酚胺大量释放，引起心率加快，血压增高，左心室负荷加重，心肌耗氧量明显增加，从而大大增加了心肌梗死、左心衰竭及脑出血的发生率[2]。 通过改善喉镜形状和性能以减少对会厌、舌根及其他咽喉部组织的直接刺激，从而减轻气管插管反应，多年来一直是临床麻醉研究的热点和难点。视可尼可视喉镜镜片前端向上成60°角，这一设计使暴露声门所需的上提力量明显减少，避免了对舌根以及其他咽喉部组织的过多直接刺激[3，4]。有研究表明，采用普通喉镜进行气管插管暴露声门时所需的上提力量大约为5.4 kg，这样的力量对于高血压患者是一个非常强的刺激，极有可能导致不良的后果，而采用视可尼可视喉镜达到相同效果的声门暴露程度所需要的上提力量仅为0.5～1.4 kg[5，6]。本研究旨在观察视可尼可视喉镜对高血压患者气管插管血流动力学和应激反应的影响，为临床应用提供理论依据。 1资料和方法 1.1一般资料 选择年龄40～60岁，体重50～80 kg，身高155～175 cm，拟在全麻经口气管插管下行择期非心脏手术的高血压Ⅰ-Ⅱ级患者80例，术前ASA分级均为Ⅰ-Ⅱ级，术前气道困难预测分级Ⅰ-Ⅱ级，(Ⅰ级：可见咽、全部腭结构及悬雍垂。Ⅱ级：可见咽及软腭，悬雍垂被舌遮挡)。术前血压都用钙离子拮抗剂尼群地平控制在正常或临界高值，术前心电图、肺功能及肝肾功能均未见异常，无糖尿病，心脏病和药物食物过敏史。随机分为可视喉镜组(G组，n=40)和普通喉镜组(N组，n=40)。 1.2麻醉方法 术前30 min静脉注射东莨菪碱0.3 mg，入室后建立静脉输液通路，常规监测血压、心率、心电图、血氧，取5 min后的数值作为麻醉诱导前的基础值。麻醉诱导：均采用静脉注射咪唑安定0.05 mg/kg，舒芬太尼0.4 μg/kg，依托咪酯0.3 mg/kg，维库溴铵0.1 mg/kg，在静脉注射维库溴铵2 min后行气管插管，记录插管前的血压和心率，并将BIS值控制在45～55，维持一定的麻醉深度。气管插管：经口气管插管，所有气管导管均采用同一厂家生产，气管导管内均插入金属导丝，G组用可视喉镜进行气管插管，N组用普通喉镜，所有插管操作均由熟练掌握这两种插管技术的同一位麻醉医师实施。设定潮气量8 mL/kg，呼吸频率12～14次/min，术中根据呼末CO2分压调整潮气量和呼吸频率，术中泵注异丙酚4～5 mg/(kg·h)和瑞芬太尼0.15～0.25 μg/(kg·h)，间断推注维库溴铵维持麻醉。 1.3观察指标 插管时间S(从喉镜片进入口腔到气管导管置入到合适深度的时间)，麻醉诱导前(基础值T0)，插管即刻(T1)，插管后1、3、5、10 min(T2、T3、T4、T5)时的血压、心率、二重指数。并分别在麻醉诱导前(基础值T0)，插管后10 min(T5)，插管后60 min(T6)，采集肘静脉血测定血液中皮质醇的浓度。 1.4统计学方法 2结果 2.1两组患者性别、年龄、身高、体重、ASA分级、手术种类及手术时间差异无统计学意义(P>0.05)。 2.2血流动力学指标的变化 两组患者均一次插管成功，视可尼可视喉镜(G组)插管时间长于直接喉镜组(N组)，插管时间两组差异有统计学意义(P<0.05)(见表1)。与麻醉诱导前相比，两组患者在插管即刻(T1)，插管后1 min(T2)，3 min(T3)时的血压、心率、二重指数均显著升高，差异有统计学意义(P<0.05)，5 min(T4)，10 min(T5)时的血压、心率均逐渐下降，T4、T5与T0时刻相比差异无统计学意义(P>0.05)。组间比较，血压(BP)心率(HR)二重指数(RPP)在T1时刻血压上升幅度，心率增加幅度及二重指数，G组 2.3应激反应指标的变化 与麻醉诱导前T0时刻相比，两组患者在插管后10 min(T5)、60 min(T6)时的皮质醇浓度均显著升高，差异有统计学意义(P<0.05)。 组间比较，T5时刻，G组患者体内皮质醇浓度升高幅度 2.4不良事件及副反应 所有80例患者术后均无牙齿、口腔黏膜及咽喉损伤、声音嘶哑等并发症。 表1 两组患者气管插管时间 (n,s)Table 1 Time of Orotracheal Intubation in Two Groups of Patients(±s) (n,s) 注：1)与N组比较P<0.05 表2 两组患者血流动力学指标的变化(±s)Table 2 Index Changes of Bloodstream Dynamics in Two Groups of Patients(±s) 注：1)与基础值比较P<0.05，2) T2、T3与T1比较P<0.05，3)与N组比较P<0.05 表3 两组患者血流动力学指标的变化(±s)Table 3 Index Changes of Bloodstream Dynamics in Two Groups of Patients(±s) 表3 两组患者血流动力学指标的变化(±s)Table 3 Index Changes of Bloodstream Dynamics in Two Groups of Patients(±s) 指标组别T3T4T5SBPG组116.35±12.082)3)112.24±9.45108.63±8.35(mmHg)N组118.76±13.142)115.36±10.25110.42±7.67DBPG组75.30±14.252)3)73.25±10.3472.37±8.15(mmHg)N组76.64±13.752)75.72±9.6573.47±9.24HRG组80.05±6.762)3)74.33±9.2570.42±6.35(time/min)N组81.24±7.252)75.63±10.2171.37±7.85RPPG组9632±14892)3)8664±11368140±916N组10875±18592)9116±10638174±1023 注：1)与基础值比较P<0.05，2) T2、T3与T1比较P<0.05，3)与N组比较P<0.05 表4 两组患者应激反应指标的变化 nmol/LTable 4 Index Changes of Stress Response in Two Groups of Patients(±s) nmol/L 注：1)与基础值比较P<0.05，2)与N组比较P<0.05 3讨论 在健康个体中，插管所造成的一过性心率、血压增加一般不会造成不良后果，但对于高血压患者，血压升高和心率加快可引起各种严重并发症[7]。正常情况下，插管过程中血流动力学的变化主要是由于喉镜暴露声门操作时，咽喉部平滑肌张力感受器受到刺激，气管插管时，导管对声带及气管壁压力感受器造成刺激，通过舌咽神经和迷走神经传至孤束核，经丘脑下传至脑干、延髓网状结构兴奋交感内分泌系统，使儿茶酚胺分泌增加而导致血压和心率增加[8]。 大量研究表明，对于高血压患者使用直接喉镜经口气管插管会导致强烈的血流动力学反应和应激反应，主要是使用直接喉镜向上提暴露声门和将气管导管插入气管所导致。赵国栋等[9]报道，视可尼可视喉镜易于暴露声门，可有效降低应激反应。王卫等[10]文献报道视可尼可视喉镜的特殊设计可保证插管过程中血流动力学的平稳。王伟华[11]、张国楼[12]等的研究表明，高血压病人用可视喉镜插管能减少血压的波动。视可尼可视喉镜镜片前端向上成60°角，这样的设计使得暴露声门所需的上提力明显减少，避免了对咽喉部组织的过多刺激，有效降低了高血压患者气管插管时的应激反应，从而保证了气管插管时的安全性。 本结果显示，插管时间视可尼可视喉镜组要长于直接喉镜组，可能是由于视可尼可视喉镜内置光学系统(和插管通道)，镜片相对宽大，降低了其在口腔中的灵活度，而且操作时需要缓慢推进，避免黏膜副损伤，边推进边观察气道结构，声门暴露时间延长导致插管时间延长，但操作时间均在30 s以下，故不会造成缺氧。 两组患者麻醉插管后血压均升高，心率均加快，皮质醇浓度均升高，血压和心率在3～5 min后逐渐下降和减慢，皮质醇浓度逐渐降低，可见两种插管方式均产生了一定程度的血流动力学波动和应激反应。进一步分析发现，与可视喉镜组相比，直接喉镜组插管后心率增快血压升高更加显著，由于所用诱导药物一致，所以可以认为可视喉镜组气管插管后的血流动力学更平稳，应激反应更小。 [参考文献] [1]丁希喆，王祥瑞.GlideScope视频喉镜在麻醉气管插管中的应用[J].上海交通大学学报(医学版)，2007,27(2)：206-208. 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