腹腔镜辅助胃癌根治术治疗早期和进展期胃癌的临床研究

徐本文++杨晨曦++周业庭

[摘要] 目的 探讨腹腔镜辅助胃癌根治性切除术的临床可行性和效果。 方法 回顾性分析该院胃肠外科2012年1月—2014年10月收治的91例胃癌根治性手术患者的临床资料，根据手术方式分为腹腔镜组（采用腹腔镜辅助手术46例）、开腹组（采用传统开腹手术治疗45例），比较两组患者的手术情况及术后并发症的发生情况差异。结果 腹腔镜组的手术时间（192.4±16.6）min显著长于开腹组（P<0.05）；腹腔镜组的切口长度显著小于开腹组（P<0.05）；腹腔镜组的术中出血量（279.4±46.3）mL显著小于开腹组（P<0.05）；腹腔镜组的术后肛门排气时间、下床活动时间、术后住院时间显著的短于开腹组患者（P<0.05）；开腹组术中共清扫淋巴结（18.1±2.2）枚，与腹腔镜组的（17.2±2.5）枚相当（P>0.05）。两组患者91例患者均顺利完成全部手术过程，腹腔镜组无一例中转开腹手术的患者；腹腔镜组术后并发症发生率为3.33%，明显低于开腹组的23.33%，两组患者间差异有统计学意义（P<0.05）。结论 腹腔镜辅助胃癌根治术可彻底清扫引流淋巴结，减少术中出血及术后并发症，临床疗效肯定。

[关键词] 腹腔镜辅助；胃癌根治性切除术；临床可行性；开腹手术

[中图分类号] R4 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2015）10（a）-0092-04

Clinical Research of Laparoscope-assisted Radical Gastrectomy for Early and Advanced Gastric Cancer

XU Ben-wen， YANG Chen-xi， ZHOU Ye-ting

Department of General Surgery， Shuayang People's Hospital， Shuyang， Jiangsu Province， 223600 China

[Abstract] Objective To study the clinical feasibility and efficacy of laparoscope-assisted radical gastrectomy for early and advanced gastric cancer. Methods A retrospective analysis was done on the clinical data of 91 patients with gastric cancer admitted to the Department of Gastrointestinal Surgery from January 2012 and October 2014. According to the treatment regime they were divided into the laparoscopy group in which laparoscope-assisted radical gastrectomy was performed for the 46 patients and the laparotomy group in which the 45 patients underwent traditional laparotomy. The indicators of the operation and postoperative complications were compared between the two groups. Results The operation duration was （192.4±16.6） min in the laparoscopy group， significant less than that in the laparoromy group （P<0.05）； the incision length was significantly less in the laparoscopy group than in the laparoromy group （P<0.05）； the blood loss was （279.4±46.3）mL， in the laparoscopy group， significant less than that in the laparoromy group （P<0.05）. In terms of exhaust time， out-of-bed activity time， lengthy of hospital stay， the laparoscopy group was significantly shorter than the laparotomy group （P<0.05）. The number of lymph node dissection was（18.1±2.2） in laparotomy group， similar with that of the laparoscopy group，（17.2±2.5）， P>0.05. All the 91 patients were treated successfully without conversion from laparoscope-assisted radical gastrectomy to laparotomy surgery. The postoperative complication rate（3.33% vs 23.33%） was significantly lower in the laparoscopy group than in the laparoromy group with statistical difference （P< 0.05）. Conclusion laparoscope-assisted radical gastrectomy can dissect draining lymph nodes and reduce blood loss and postoperative complication with exact effect.endprint

[Key words] Laparoscopic assisted surgery； Radical gastrectomy； Clinical feasibility； Open operation

早期胃癌患者多无明显的不适，少数患者可有恶心、呕吐或上腹部不适等轻微症状，胃癌根治性手术效果佳，患者5年生存率高。进展期胃癌患者常见的临床症状为上腹部持续性疼痛和体重减轻，随着病情的进展，患者可有贫血、恶病质症状，根治性手术仍是该期患者的根本手术，但其5年生存率较早期明显下降[1]。腹腔镜辅助根治性手术治疗胃癌至今已有十余年的历史，以手术切口小，术中出血量少和术后并发症发生率低的显著优势成为胃癌治疗的常用措施[2]。该研究整群选取该院于2012年1月—2014年10月收治的91例胃癌患者为研究对象，分组进行腹腔镜辅助手术和开腹手术，比较该两种手术方式间的不同，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

整群选取该院胃肠外科2012年1月—2014年10月收治的91例胃癌根治性手术患者作为研究对象，根据手术方式分为腹腔镜组（采用腹腔镜辅助手术，46例），平均年龄为（59.62±10.83）岁，开腹组（采用传统开腹手术治疗，45例），平均年龄为（58.75±13.02）岁。两组患者的一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性，详见表1。

表1 两组患者的一般资料情况

纳入标准：①均为术前经胃镜取活组织进行病理检查确诊的胃癌患者；②年龄均≤80岁；③美国麻醉医师协会（ASA）分级Ⅰ～Ⅱ级；④术前均与患者签订知情同意书。排除标准：已经出现肝、肺部肿瘤转移的患者；手术记录及病历资料不全的患者。

1.2 手术方法

1.2.1 腹腔镜辅助组 将Trocars安置于患者的左上腹部，建立CO2气腹，设置12～14 mmHg的腹腔内压，进行腹腔探查，决定手术方式。采用超声刀游离脾侧的大网膜和胃结肠韧带，切断胰腺尾部被摸和胃网膜的左血管。切除胃短血管，沿着一定的顺序探查胃部相关的引流淋巴结，清扫No.1、No.2、No.5、No.6、No.7、No.8a、No.9、No.10、No.11和No.12a的淋巴结，切断相关动静脉。重建消化道。

1.2.2 开腹手术组 沿腹部正中线在剑突下作一8 cm左右的切口，将手助器安置于合适位置。主刀医生站于患者右侧，打开腹腔，观察肿瘤的位置、大小和浸润范围，综合判断患者可否进行手术治疗及手术方式的选择。掀开大网膜暴露出其下结构，将大网膜、胃结肠韧带和结肠系膜前叶分离。进行全胃切除术，并清除胃周围相关的引流淋巴结。采用常规方法重建消化道，放置引流管，关闭腹腔。

1.3 观察指标

查阅两组患者的手术记录及病历资料，统计两组患者的年龄、性别等一般资料，统计分析两组患者的手术时间、切口长度、术中出血量、清扫淋巴结、术后肛门排气时间、下床活动时间、术后住院时间、术后并发症的发生情况。

1.4 统计方法

该研究中的所有数据在SPSS 17.0统计软件中进行。计量资料以（x±s）表示，3组患者的术中术后指标比较采用单因素方差分析，组间两两比较采用LSD-t检验；术后并发症率比较采用χ2检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的手术及术后情况

两组患者的手术时间、切口长度、术中出血量、清扫淋巴结、术后肛门排气时间、下床活动时间、术后住院时间指标比较差异均具有统计学意义（P<0.05）；腹腔镜组的手术时间（192.4±16.6） min显著长于开腹组（P<0.05）；腹腔镜组的切口长度显著的小于开腹组（P<0.05）；腹腔镜组的术中出血量（279.4±46.3）mL显著小于开腹组（P<0.05）；腹腔镜组的术后肛门排气时间、下床活动时间、术后住院时间显著的短于开腹组患者（P<0.05）；开腹组术中共清扫淋巴结（18.1±2.2）枚，与腹腔镜组的（17.2±2.5）枚相当（P>0.05）。见表2。

2.2 两组患者的手术并发症

两组患者91例患者均顺利完成全部手术过程，腹腔镜组无一例中转开腹手术的患者；腹腔镜组有1例患者出现吻合口瘘、1例患者出现术后出血，其他并发症未出现；开腹组有3例患者出现术后切口感染，4例发生术后出血，两组患者的术后并发症发生率差异有统计学意义（χ2=8.117，P<0.05）。

3 讨论

胃癌是我国发病率最高的恶性肿瘤，在我国不同地方其发病率明显不同，严重威胁患者的生命安全。胃癌发病初期，对机体不造成明显的不适，病情进展到中晚期，可引起患者纳差、乏力、食欲下降及体重减轻等症状。病灶位置的不同可使胃癌患者出现不同的临床症状，肿瘤位于贲门可有渐进性吞咽困难和胸骨后持续性疼痛；幽门临近部位的癌症，可引起呕吐、胃胀等幽门梗阻的症状。消化道钡餐造影和纤维胃镜是胃癌临床诊断的常见手段[3]。根治性手术切除是胃癌唯一的治疗手段，患者的预后与肿瘤的大小、累及范围、组织类型有关。

腹腔镜辅助胃癌根治术是指大部分手术操作在电视腹腔镜监视下完成，然后通过腹壁一个小的辅助切口，将胃、肠管脱出腹腔进行切除吻合[4]。外科开腹根治性手术的要求有：①尽量切除原发病灶及可能累及的周围组织器官，保证足够的切缘；②彻底清除胃周淋巴结；③完全消灭腹腔内脱落的癌细胞[5]。其中胃周淋巴结的清扫是整个胃癌根治性手术过程中耗时最长和难度最大的环节，且需要很高的技术，特别是腹主动脉的腹腔干周边及其分支临近的No.7、No.8a、No.9和No.11淋巴结[6-7]。

有研究报道[8]，腹腔镜辅助胃癌根治术可明显提高进展期胃癌患者的生存时间，而且患者术后并发症和死亡的发生率并不增加。腹腔镜的放大作用可清楚显示胃部及其周边组织器官的脉管、神经及筋膜等结构，便于主刀医生寻找特定的静默间隙和血管鞘内淋巴结的清除[9]；超声刀在切除组织的同时具有很好的止血效应，对周围组织损伤小，完全暴露血管[10]。因此，腹腔镜辅助性手术可完成血管根部结扎和彻底清除淋巴结。开腹根治性手术过程中因为借助手的灵活性，便于牵拉组织和控制出血，更重要的是主刀医师可手眼协调，用手背撑起胃和网膜组织，手指钝性分离胃裸区的网膜，清扫胰腺上方的No.11和No.9处淋巴结，在肝左叶的邻近处游离肝胃韧带，清除No.1的淋巴结[11-13]。正如该研究所示，开腹组术中共清扫淋巴结（18.1±2.2）枚，与腹腔镜组的（17.2±2.5）枚相当（P>0.05），提示该2种术式均可彻底清除淋巴结。endprint

腹腔镜辅助性胃癌根治术中较为困难的环节即是横结肠系膜前叶的切除。有研究报道[14]，III期胃癌患者约有12.2%的患者发生胰腺被摸和横结肠系膜前叶转移，IV期约有23.5%的患者发生这两处转移。在研究中发现，开腹胃癌根治性手术较腹腔镜辅助性手术更容易切除横结肠系膜前叶。

腹腔镜辅助胃癌根治术属于微创外科范畴，具有微创手术的所有的优点，如手术切口小、术中出血量少、术后肛门排气时间早、下床活动时间早、术后住院时间短、手术时间短、术后切口愈合快等优点，正如该研究所示，腹腔镜组的术后肛门排气时间、下床活动时间、术后住院时间显著的短于开腹组患者（P<0.05），与相关研究结果类似[15]。腹腔镜辅助胃癌根治术中清除淋巴结的数量与开腹根治术相当，说明二者疗效相当，但腹腔镜辅助胃癌根治术患者术后生活质量明显高于开腹手术患者。

总之，腹腔镜辅助胃癌根治术治疗胃癌是可行性的，其临床疗效与开腹手术相当，但它对患者的损伤小，患者术后生活质量明显提高，值得临床进一步研究。

[参考文献]

[1] 李正荣，曹毅，揭志刚，等.快速康复外科在手辅助腹腔镜胃腺癌根治术中的应用[J].广东医学，2012，33（2）：196-198.

[2] Wong SK，Tsui DK，Li MK.Laparoscopic distal gastrectomy for gastric cancer：initial experience on hand—assisted technique and totally laparoscopic technique[J].Surg Laparosc Endosc Percutan Tech，2009，19（4）：298-304.

[3] 曹毅，李正荣，刘逸，等.手辅助腹腔镜与开腹根治术治疗进展期远端胃癌的效果比较[J].广东医学，2014，35（21）：3351-3353.

[4] 朱信强，张明，丁闯，等.手辅助腹腔镜右半结肠切除术的临床应用56例[J].世界华人消化杂志，2012，20（28）：2728-2731.

[5] 林良庆，曹毅，李正荣，等.改良手辅助腹腔镜全胃切除的脾门淋巴结清扫[J].中国普通外科杂志，2014，23（2）：227-231.

[6] 徐晓武，牟一平，严加费，等.应用腹腔镜辅助D2根治术治疗进展期胃癌的临床观察[J].中华医学杂志，2008，88（31）：2195-2197.

[7] Kim YW，Bae JM，Lee JH，et a1.The role of hand—assisted laparoscopic distal gastectomy for distal gastric cancer[J].Surg Endosc，2005，19（1）：29-33.

[8] 戴恒兵，宁忠良，朱志强，等.手辅助腹腔镜直肠癌手术的临床体会[J].安徽医科大学学报，2013，48（11）：1401-1402.

[9] 曹永宽，刘立业，罗国德，等.手助腹腔镜行胃癌D_2根治术的手术安全与技术路径探讨[J].中国普通外科杂志，2012，21（4）：373-376.

[10] 曹永宽，刘立业，周均，等.手辅助腹腔镜与腹腔镜辅助和开腹胃癌根治性切除术的临床比较[J].中华胃肠外科杂志，2012，15（7）：740-742.

[11] 黄昌明，林建贤，郑朝辉，等.腹腔镜辅助胃癌根治术淋巴结清扫效果的临床对照研究[J].中华外科杂志，2011，49（3）：200-203.

[12] 孟春燕，林建贤，黄昌明，等.腹腔镜辅助胃癌根治术在老年人胃癌中的应用[J].中华胃肠外科杂志，2012，15（2）：152-156.

[13] Kunisaki C，Makino H，Takagawa R，et a1.Efficacy of laparoscopy—assisted distal gastrectomy for gastric cancer in the elderly[J].Surg Endosc，2009，23（2）：377-383.

[14] 陈钶，牟一平，吴迪，等.腹腔镜辅助胃癌根治术的近期和远期疗效[J].中华普通外科杂志，2014，29（2）：81-84.

[15] 赵永亮，余佩武，钱锋，等.远端进展期胃癌腹腔镜辅助与开腹根治术的远期疗效比较[J].中华普通外科杂志，2011，26（9）：713-716.

（收稿日期：2015-07-02）endprint