低气腹压腹腔镜治疗IVF-ET术后早孕合并宫外孕效果观察

梁锋，徐霞

（枣庄市妇幼保健院，山东 枣庄 277100）

在自然情况下，妊娠合并宫外孕的发生几率极低，约1/30 000;而进行体外受精—胚胎移植（IVFET）后，妊娠期出现宫外孕的机会明显增加，约1/100。IVF-ET后的胎儿非常珍贵，采用何种手术方式去除宫外孕病灶而使得宫内胎儿相对安全，恰当的治疗方式尤为重要。2010年1月～2014年1月，我们采用低气腹压腹腔镜治疗IVF-ET术后早孕合并宫外孕患者22例，取得良好效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择枣庄市妇幼保健院收治的IVF-ET术后宫内孕合并宫外孕患者42例，年龄17～42（28.5 ±2.7）岁。孕次1 ～4 次，平均1.5 次;产次0～1次，平均0.3次。所有异位妊娠均经过术后病理证实。患者均为早孕期，停经37～55（43.0±0.4）d。有前次异位妊娠病史28例，有前次盆腔手术史12例。经产妇16例，未产妇26例。宫外孕位于输卵管峡部7例，壶腹部25例，伞部6例，间质部1例，近间质部1例，卵巢妊娠2例。盆腹腔内积血及血块体积80～2 100 mL。按照患者意愿自主选择手术方式，其中选择低气腹压腹腔镜治疗22例（腹腔镜组）、开腹探查20例（开腹组），两组一般资料无统计学差异，具有可比性。

1.2 手术方法 ①腹腔镜组:所有患者均采用气管插管全身麻醉，气腹压力维持在10 mmHg以下。为了迅速完成手术在左侧肚脐外8 cm做第4个穿刺孔。手术中要尽快暴露病灶，钳夹切除后再清除积血。如有粘连，只需分离影响视野的粘连，分离过程中尽量不要触碰子宫。处理输卵管近间质部妊娠时2/0可吸收缝合线缝扎近端1针后，剪刀剪断输卵管，残端再给予缝合加固一针，不用电凝止血，减少电凝对子宫的影响，远端输卵管给予智能双极电凝切除;所有腹腔镜手术均顺利完成，无1例中转开腹。2例失血性休克患者，均为壶腹部妊娠破裂出血，术前快速补液补充血容量，并给予输血治疗，术中患者血压、心率等各项生命体征平稳，术后切口愈合好，Ⅱ/甲。术后均给予保胎治疗，每12 h肌注黄体酮20 mg，连续7 d。第5天应进行B超复查，了解宫内胎儿情况;腹腔镜组无流产，继续保胎改服用口服药物至妊娠3个月。②开腹组:18例采用腰硬联合麻醉，2例失血性休克前期患者采用气管插管全身麻醉。开腹手术取下腹部正中切口逐层入腹。边吸血边探查，根据B超探查病变部位，尽量不要触碰子宫，发现病灶后钳夹切除，2/0可吸收线缝扎两次确保止血，残端不用包埋。清理腹腔积血后不冲洗直接关腹，减少对子宫的刺激。20例手术过程顺利，无并发症发生。术后保胎治疗同前。1例间质部妊娠患者采用切开取胚术，术中尽量清除病灶后采用2/0可吸收线间断缝合并加固，术后18 d自然流产。

1.3 观察方法 记录术中出血量、手术时间、抗生素使用时间、住院时间、术后肛门排气时间;采用AVS评分评价术后疼痛情况（0分:无痛;3分以下:有轻微的疼痛，患者能忍受;4～6分:患者疼痛并影响睡眠，尚能忍受;7～10分:患者有渐强烈的疼痛，疼痛难忍）;观察术后患者妊娠过程和结局。

1.4 统计学方法 采用SPSS17.0统计软件。计量资料以±s表示，组间比较采用配对t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组术中出血量、手术时间、抗生素使用时间、住院时间、术后肛门排气时间、术后疼痛评分比较见表1。腹腔镜组:22例患者均足月分娩;新生儿1分钟 Apgar评分7分1例，8～10分21例;平均出生体质量3 250 g;无一例新生儿畸形。开腹组:20例开腹患者中自然流产1例，其余19例足月分娩，孕周平均38周;新生儿1分钟Apgar评分8～10分19例;平均出生体质量3 200 g;无一例新生儿畸形。

表1 两组术中出血量、手术时间、抗生素使用时间、住院时间、术后肛门排气时间、术后疼痛评分比较（±s）

表1 两组术中出血量、手术时间、抗生素使用时间、住院时间、术后肛门排气时间、术后疼痛评分比较（±s）

注:与开腹组比较，*P ＜0.05。

组别 术中出血量（mL） 手术时间（min） 抗生素使用时间（d） 住院时间（d） 术后肛门排气时间（h） 术后疼痛评分（分）腹腔镜组 22.1 ±6.6 29.3 ±9.2 2.1 ±0.7 4.1 ±0.9 18.4 ±6.7 1.5 ±0.8开腹组 51.4 ±8.9 42.5 ±9.3 3.2 ±0.6 5.5 ±0.4 42.6 ±8.9 4.6 ±1.6

3 讨论

IVF-ET是指采用人工方法让卵细胞和精子在体外受精，并进行早期胚胎发育，然后移植到母体子宫内发育而诞生的婴儿。试管婴儿给无精、输卵管严重受损等不孕不育患者带来孕育新途径。但IVF-ET的成功率仅30% ～40%［1］，且费用昂贵，同时还会带来卵巢过度刺激综合征、多胎妊娠、宫外孕、宫内外同时妊娠等并发症［2］。自然情况下妊娠合并宫外孕的发生率极低，约1/30 000，而进行IVF-ET后妊娠期出现宫外孕的机会明显增加，约1/100［3］。IVF-ET后产生早孕合并宫外孕的因素主要为置入胚卵较多、移植管太接近宫底、注射时压力过高、注射液体过多等［4］。因此，有些学者认为，进行IVF-ET前有必要常规进行腹腔镜探查，了解盆腔和子宫输卵管情况，如发现输卵管重度积水功能严重丧失，应行输卵管切除或近端结扎远端造口术。但输卵管切除要紧贴输卵管管芯，尽量减少影响同侧卵巢的血运。如果保留输卵管，采用近端结扎远端造口术，结扎输卵管近端要在输卵管间质部处理，减少间质部妊娠发生的机会。

对于IVF-ET术后早孕合并宫外孕的患者，过去常采用开腹的方式。随着腹腔镜技术的迅速发展，腹腔镜因其微创和安全的特点，逐渐被广大医务工作者和患者认可。1991年，以色列学者 Soriano等［4］首例报道妊娠期腹腔镜后，对于妊娠期患者腹腔镜手术的安全性和可行性越来越多受到关注。有学者认为胚胎发育最敏感的时期是孕早期，如果在这段时期内进行腹腔镜探查术，可能导致流产、胎儿畸形、胎儿宫内发育迟缓、新生儿体重低下等，建议采用开腹的方式［5］。也有学者认为，早孕期进行腹腔镜探查有助于尽早明确诊断，并能避免开腹的问题。Soriano等［6］报道了经腹腔镜治疗的12例宫内孕合并宫外孕患者，并进行随访观察发现，12例中2例流产，10例妊娠至足月分娩，无先兆流产征象。CO2为惰性气体，目前认为是形成气腹最安全的气体。一旦气腹形成后膈肌上移，气腹压力升高，头低的仰卧位均可导致低心输出量、低子宫血液灌注，高碳酸血症，胚胎缺血缺氧，危险可能也会增加［7］。因此，评价妊娠期腹腔镜手术是否安全的一个关键的因素就是CO2气腹压力对母儿的影响的严重程度。

一般情况下，气腹压力在13～15 mmHg是安全的［8］。在妊娠的情况下，采用腹腔镜低气腹压方法是较好的选择。在合理的腹腔镜气腹压力下，患者膈肌上抬有限，并维持妊娠期患者的呼吸通畅，同时争取缩短手术时间，对患者不会产生明显的病理生理学改变［9］，有相对较广阔的手术视野和易于操作的手术环境。Rizzo［10］认为，气腹压力 ＜10 mmHg、手术时间在90 min内胎儿是安全的，同时又对出生的孩子进行了8 a的随访，发现出生时无低体质量儿发生，出生后也无生长发育迟缓等情况发生。也有学者认为，只要气腹压力＜12 mmHg胎儿就是安全的，如文献［11］报道 CO2腹腔压力调整维持在12 mmHg，进行卵巢手术时可达到满意效果。本文采用的气腹压力＜10 mmHg，由于CO2气腹压力低，理论上腹腔操作空间相对减少，不利于手术操作甚至可能造成脏器的损伤。但是妇科盆腹腔间隙大，气腹维持在10 mmHg时仍然能得到较满意的术野和操作空间。通常我们由三孔改四孔操作，增加一个0.5 cm切口，使用分离钳协助暴露视野，均可顺利完成手术。对于病灶的切除，为减少时间避免流产，要求切除病变输卵管部位及远端即可，不可切除至输卵管间质部。同时低气腹压力使得腹腔间隙变小，脏器靠拢，改变体位头高脚低后存留腹腔的血液由肠袢间自行流出至位置较低的盆腔，相对彻底地清除了盆腹腔积血。同时较小的气腹压力使得膈肌轻度上移，对隔下神经牵拉作用弱，术后患者仅表现轻微腹痛。反之，较大的气腹压力时，隔下神经持续牵拉，术后患者可有明显的肩部疼痛。而且气腹压力降低后术中、术后手术创面产生的碳酸相对较少，也减轻了对膈肌和腹膜的刺激，术后腹痛明显减轻。在使用电手术器械时，应钳夹病灶近端防止热量由微小血管传导向子宫，可能影响胚胎的发育及刺激子宫引起流产［12］。本文22例腹腔镜手术患者术中巡回护士在严格控制气腹压力为10 mmHg基础上，合理调节充气速度，缓慢充气2.5 L/min。器械护士熟悉配合，提前准备好手术器械以缩短手术时间、减少充气量，加上医师娴熟的手术操作技术，取得较好的效果［13］。头低脚高体位，加重了孕妇的心肺负担。本文改为平卧位，并向左倾斜10°～15°有利于增加心输出量。另一方面，穿弹力裤袜增加了回心血量，间接的改善了胚胎的血液循环供应。有学者认为无气腹腔镜可解决CO2及腹腔气体压力对母体和胎儿的影响，但实际操作过程中发现，无气腹腔镜机械上提腹壁形成的手术空间小，盆腹腔视野狭窄，手术难度加大，和有气腹腔镜相比，视野小，光线偏暗［14］。手术过程中要特别注意子宫的损伤，故不推荐使用。本研究显示，与开腹组比较，腹腔镜组术中出血量少，手术时间、抗生素使用时间、住院时间、术后肛门排气时间短，术后疼痛评分低;两组妊娠过程和结局相似。

［1］Shen J，Wang YX，Liang X，et al.Comparison of clinical outcome of mild-stimulation and conventional ovarian stimulation in in vitro fertilization-embryo transfer（IVF-ET）［J］.Beijing Da Xue Xue Bao，2013，45（6）:892-895.

［2］Wang XX，Luan CX，Zhang W，et al.Pregnancy outcomes of in vitro fertilization and embryo transfer in infertile women with polycystic ovarian syndrome［J］.Zhonghua Fu Chan Ke Za Zhi，2012，47（10）:730-733.

［3］Rosman ER，Keegan DA，Krey L，et al.Ectopic pregnancy rates after in vitro fertilization:a look at the donor egg population［J］.Fertil Steril，2009，92（5）:1791-1793.

［4］Soriano D，Shrim A，Seidman DS，et al.Diagnosis and treatment of heterotopic pregnancy［J］.J Am Assoc Gynecol Laparosc，2002，9（3）:352-358.

［5］Luo X，Lim CE，Huang C，et al.Heterotopic pregnancy following in vitro fertilization and embryo transfer:12 cases report［J］.Arch Gynecol Obstet，2009，280（2）:325-329.

［6］Soriano D，Yefet Y，Oelsner G，et al.Operative laparoscopy for management of ectopic pregnancy in patients with hypovolemicshock［J］.J Am Assoc Laparosc，1997，4（3）:363-367.

［7］Takeda A，Sakai K，Mitsui T，et al.Management of large cystic adnexal tumor by gasless laparoseopic-assisted surgery with wound retractor［J］.J Minim Invasive Gynecol，2007，14（5）:644-650.

［8］邓霭辉，陈晓园.妇科腹腔镜手术中不同气腹压力对机体应激的影响［J］.海南医学，2012，24（1）:51-52.

［9］Takeda A，Sakai K，Mitsui T，et al.Management of large cystic adnexal tumor by gasless laparoseopic-assisted surgery with wound retractor［J］.J Minim Invasive Gynecol，2007，14（5）:644-650.

［10］Rizzo AG.Laparoscopie surgery in pregnancy:long-term follow-up［J］.Laparoendose Adv Surg Tech A，2003，13（1）:11-15.

［11］Phupong V，Bunyavejchevin S.Successful treatment of a heterotopic tubal pregnancy by gasless laparoscopic surgery［J］.J Obstet Gynecol Res，2010，36（3）:686-689.

［12］Park SH，Park MI，Choi JS，et al.Laparoscopic appendectomy performed during pregnancy by gynecological laparoscopists［J］.Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol，2010，148（1）:44-48.

［13］李光仪.实用妇科腹腔镜手术学［M］.北京:人民卫生出版社，2006:206-212.

［14］Kuldip S，Ohri A，Juneja S.Laparoscopic cholecystecomy during pregnancy［J］.Indian J Surg，2005，67（3）:131-134.