功能康复训练联合盐酸多奈哌齐口服对帕金森病患者认知功能及生活质量的影响

耿赤子，魏建朝

（首都医科大学附属北京潞河医院，北京 101100）

帕金森病（PD）是老年人常见的神经系统变性疾病，发病年龄平均60岁左右。目前应用的治疗手段主要是改善症状，但尚不能阻止病情的进展［1］。药物治疗是PD最主要的治疗手段。康复治疗、心理治疗及良好的护理也能在一定程度上改善症状［2］。2012年2月～2014年1月，我们对帕金森患者采用功能康复训练联合盐酸多奈哌齐治疗，临床效果满意。报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择首都医科大学附属北京潞河医院收治的PD患者66例，纳入标准:患者均符合英国脑库确定的诊断标准［3］;病程＞12个月;年龄55～80岁;蒙特利尔认知评估量表（MoCA）评分为10～25分;认知功能障碍已经影响患者的日常生活。排除标准:经头颅MRI检查除外脑梗死、多发性硬化、脑肿瘤、脑积水、脑炎等导致的认知功能障碍;年龄＜55岁或＞80岁;MoCA＜10分;汉密尔顿抑郁量表评分＞17分;酒精依赖及其他精神药物依赖;近3个月服用过胆碱酯酶抑制剂。所有患者随机分为两组，观察组33例，男18例，女15例;年龄58～71（61.4 ±9.9）岁;病程13～66（33.2 ±7.0）个月;合并糖尿病5例，高血压8例;受教育年限6～16（7.9±3.7）a。对照组 33 例，男 19 例，女 14 例;年龄60～73（63.0±10.3）岁;病程14 ～70（35.7 ±7.1）个月;合并糖尿病4例，高血压7例;受教育年限6 ～15（8.0 ±4.3）a。

1.2 治疗方法 两组合并糖尿病、高血压者分别给予降糖、降压治疗;根据患者病情口服美多巴（0.25 ～1.50 g），并口服盐酸多奈哌齐（5 mg/d）。观察组在此基础上采用功能康复训练。①注意障碍的康复训练:主要包括自我管理策略和环境改进、唤起注意训练、外部辅助获取及组织信息、心理支持。让患者将数字卡片按要求（偶数、奇数等）排序;或在纸上写数字、字母，让患者删去指定的数字或字母，并逐渐增加数字和字母数。②记忆力训练:定向力训练（时间、地点及人物的认知训练），使患者产生正确的人、时间、地点概念;室内设置醒目的标志，让患者根据标志图画确认自己要去的地方及自己的物品;为减少辨认环境的难度，房间内摆设尽量不搬动;设立日历牌，提醒日期，使患者逐步形成时空概念。为激发记忆，让患者讲述往事，每周1次;增加信息的刺激频率，强化近期记忆训练，可为患者每天读报、组织其看新闻、念数字。③语言交流功能训练:根据Schuell失语症刺激疗法，采用图片、漫画、书刊等进行命名，让患者阅读、描述，进行语言表达训练，1 h/次。④执行功能训练:根据Levine等的研究，让患者完成5个步骤的执行功能自我管理，即定向及对任务终止的留意状态、制定目标并详细说明、步骤、学习并执行步骤、检查，1 h/次。两组均治疗12周。

1.3 效果评价方法 两组均于治疗前及治疗6、12周后采用MoCA评价患者的认知功能，总分30分，＜26分则为认知功能障碍;采用帕金森病评分量表（UPDRS）评估患者的生活质量，根据患者情况取其中三个领域进行评估，包括精神行为和情绪、日常生活活动能力、运动检查，得分越低能力越好。

1.4 统计学方法 采用SPSS17.0统计软件。计量资料以±s表示，组间比较采用t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗前后MoCA评分比较 结果见表1。

表1 两组治疗前后MoCA评分比较（分，±s）

表1 两组治疗前后MoCA评分比较（分，±s）

注:与同组治疗前比较，*P ＜0.05;与对照组比较，△P ＜0.05。

组别 n MoCA 评分治疗前 治疗6周 治疗12周观察组 33 17.69 ±4.36 20.19 ±3.84＊△ 21.94 ±4.61＊△对照组 33 17.85 ±4.59 18.63 ±4.58* 19.06 ±3.54*

2.2 两组治疗前后UPDRS评分比较 结果见表2。

表2 两组治疗前后UPDRS评分比较（分）

3 讨论

PD又名震颤麻痹，是一种常见的神经系统变性疾病，60岁以上人群中患病率为1 000/10万［4］。中脑黑质多巴胺能神经元的变性死亡是PD最主要的病理改变，由此而引起纹状体多巴胺水平显著减少而致病。年龄老化、遗传因素、环境因素等均可能参与PD多巴胺能神经元的变性死亡过程。大部分PD患者60岁以后发病，起病隐匿，缓慢发展，逐渐加剧，主要症状有静止性震颤、肌张力增高、运动迟缓和姿势步态障碍［5］。近年研究［6］发现，PD 对患者生活质量的影响超过运动症状，抑郁、便秘和睡眠障碍等非运动症状也是PD患者常见临床表现。当患者出现临床症状时黑质多巴胺能神经元死亡至少在50%以上，纹状体多巴胺水平减少在80%以上。嗅觉减退、基因突变、快速动眼睡眠行为障碍等非运动症状可出现在PD患者运动症状出现之前数年，可能是PD发生的早期生物学标记物。早期发现并采取有效的预防措施，可阻止多巴胺能神经元的变性死亡，才能阻止疾病的发生与进展［7］。

目前，PD的治疗以药物治疗为主，主要有抗胆碱能药物（盐酸苯海索、开马君、苯甲托品、东莨菪碱等）、金刚烷胺、单胺氧化酶B抑制剂（司来吉兰和雷沙吉兰）、DR激动剂（普拉克索、罗匹尼罗、吡贝地尔、罗替戈汀和阿朴吗啡）、复方左旋多巴（左旋多巴/苄丝肼和左旋多巴/卡比多巴）、儿茶酚—氧位—甲基转移酶抑制剂（恩他卡朋和托卡朋）。以上药物使用时应从小剂量开始，逐渐缓慢增加剂量直至获较满意疗效，在临床应用时均需严密监测其不良反应。盐酸多奈哌齐主要成分是（±）2，3-双羟基-5，6-双甲氧基-2-［1-（苯甲基）-4-哌啶基甲基］-1H-茚-1-酮盐酸盐，美国食品与药物管理局（FDA）批准其用于治疗阿尔茨海默病，是一种长效的对症治疗药［8，9］。盐酸多奈哌齐可逆性地抑制乙酰胆碱酯酶引起的乙酰胆酰水解而增加受体部位的乙酰胆碱水平。梁辉等［10］观察盐酸多奈哌齐对PD小鼠模型行为学和中脑黑质酪氨酸羟化酶表达的影响，模型组小鼠运动明显减少，明显降低盐酸多奈哌齐低剂量组PD症状减轻，爬杆实验和悬挂实验评分显著增加，小鼠TH阳性细胞增多。提示盐酸多奈哌齐治疗PD有效。

更多的研究认为，单纯药物治疗PD效果并不满意，配合功能康复训练可显著提高疗效。PD是一种进展性的神经退行性变，会导致一系列的功能障碍，影响步态、平衡、肌力和认知功能。药物治疗虽然消除了症状，但功能的恢复还需长期、持之以恒的功能锻炼。在PD患者的治疗中增加康复治疗来使得患者的功能最大化，而使继发性的并发症最小。对于一般的PD患者而言，国立PD基金会推荐参加渐进性抗阻训练或包含低强度的牵伸、非渐进性力量训练、呼吸训练和平衡训练在内的改良健身训练［11，12］。陈炳等［13］发现，PD 合并轻中度痴呆患者分别给予认知功能康复训练（训练组）和口服盐酸多奈哌齐（对照组）治疗，治疗4周后，训练组患者MoCA评分高于对照组，UPDRS的精神、行为和情绪评分低于对照组，P均＜0.05;训练组治疗4、12周后UPDRS的运动检查评分与对照组比较亦有统计学差异。提示认知功能康复训练、盐酸多奈哌齐治疗PD均有效，但前者起效更快。Frazzitta等［14］研究证明，PD患者在基础药物治疗同时进行呼吸训练、脊柱和关节的牵伸训练、平衡功能训练、体位转移和行走训练等，可改善患者的平衡和行走功能。本研究显示，观察组治疗6、12周MoCA评分较同组治疗前及对照组升高，两组UPDRS评分均较同组治疗前降低，观察组运动检查评分较对照组降低。提示与单纯盐酸多奈哌齐治疗相比，功能训练联合盐酸多奈哌齐治疗可改善PD患者认知功能及生活质量。

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