高通量血液透析器串联灌流器透析治疗尿毒症患者皮肤瘙痒

宋 娜

尿毒症性皮肤瘙痒（uremic pruritus，UP）是终末期肾病（ESRD）维持性血液透析患者常见的一种并发症。国内有文献报道，皮肤瘙痒在血液透析患者中发生率约为 60%～80%，其中10%为顽固性皮肤瘙痒［1］，严重影响患者的生存质量。本研究采用高通量血液透析器（high flux hemodialysis，HFHD）串联血液灌流器（hemoperfusion，HP）的方式治疗 UP患者，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 笔者所在医院接受维持性血液透析合并皮肤瘙痒的尿毒症患者36例。男19例，女17 例；年龄 30～69 岁，平均（50.1±10.7）岁。 原发病：慢性肾小球肾炎17例，糖尿病肾病10例，高血压肾病4例，多囊肾3例，痛风性肾病2例。所有入选患者已接受常规透析12个月以上，试验前1个月及治疗期间无严重肝病、感染、手术、创伤、肿瘤及活动性自身免疫性疾病，近期未使用激素及细胞毒性药物，有顽固性皮肤瘙痒患者经抗组胺药物或物理治疗无效，排除能引起皮肤瘙痒的其他皮肤科疾病。

1.2 研究分组 随机分为2组。A组：HFHD串联HP 透析 18 例，男 10 例，女 8 例；平均（49.8±7.6）岁；平均透析时间（34.4±5.4）个月；B 组：HFHD 18例，男 11 例，女 7 例；平均（50.4±11.3）岁；平均透析时间（33.6±4.9）个月。

1.3 治疗方法 2组均采用德国Fresenius公司生产的4008系列透析机，透析器均一次性使用，标准碳酸氢盐透析，采用超纯透析用水 （双重反渗），HFHD组采用超纯透析液（超滤器），每月检测反渗水、透析液的细菌培养和内毒素，内毒素均低于0.003 EU/ml，细菌菌落数均低于 0.01 CFU/ml，符合AAMI标准。透析时间4 h，3次/周，低分子肝素钙抗凝，透析液流量500 ml/min，血流量 250～300 ml/min，平均单次透析超滤量2500 ml左右，不超过身体质量的5%。①A组每周2次HFHD，1次HFHD＋HP，灌流器串联于透析器前，先HFHD＋HP 2 h，取下灌流器，继续透析2 h。其中HFHD采用Fresenius FX60透析器，有效面积为1.4 m2，超滤系数（Kuf）46 ml/h·mmHg ，HP 采用 HA130 型大孔树脂灌流器（珠海丽珠医用生物料有限公司）。②B组透析器同A组。透析器不复用，正常给予患者重组人促红素（EPO）、铁剂、钙剂、活性维生素D及降压药等，试验前后药物的使用方法及剂量无改变。评估患者治疗前、治疗后3个月的皮肤瘙痒程度及血清生化指标的变化。

1.4 皮肤瘙痒评分 按Sergo D［2］介绍的方法对瘙痒评分。①瘙痒程度评分：不需要抓挠为1分，需要抓挠但无抓伤为2分，抓挠后瘙痒无缓解为3分，抓挠伤后瘙痒仍持续为4分，瘙痒导致严重睡眠障碍为5分。②分布范围评分：单个部位为1分，多个部位为2分，全身瘙痒为3分。③对睡眠干扰评分：因皮肤瘙痒苏醒为2分。

1.5 观察指标 分别检测治疗前及治疗3个月后的皮肤瘙痒评分；分别于初始治疗前、治疗后3个月透析前从內瘘动脉端抽血监测血肌酐 （SCr）、尿素氮（BUN）、血磷、全段甲状旁腺激素（iPTH）、血浆白蛋白水平（ALB）、超 C 反应蛋白（hs－CRP）。

1.6 统计学分析 计量资料以平均数±标准差表示，数据分析采用SPSS 13.0 for Windows版软件完成。2组治疗前后比较采用配对t检验，治疗前后的差值进行组间比较使用方差分析，P＜0.05为差异显著并具有统计学意义。

2 结 果

2.1 2 组患者基础资料 2组患者的性别、年龄、透析时间、透析充分性、贫血、营养状况（ALB、血脂水平）、服药情况（铁剂、他汀类、血管紧张素转换酶抑制药（ACEI）与血管紧张素受体抑制药（ARB）均无显著性差异（P＞0.05）。

2.2 2 组治疗前后皮肤瘙痒改善情况变化 ①2组在治疗前皮肤瘙痒程度、分布范围、对睡眠干扰相似，无统计学意义；②2组治疗3个月后皮肤瘙痒程度、分布范围、对睡眠干扰有统计学意义；③A、B组在治疗后皮肤瘙痒程度、分布范围、对睡眠干扰均有改善（P＜0.05），A 组皮肤瘙痒程度、对睡眠干扰较B 组减轻更为明显（P＜0.05），见表 1。

2.3 2 组治疗前后生物化学指标变化 ①2组在治疗前血磷、hs－CRP、iPTH均相似，无统计学意义；②2组治疗后血磷、iPTH、hs－CRP有统计学意义；③A、B组在治疗3个月后血磷、iPTH、hs－CRP均明显下降（P＜0.01），A 组与 B 组相比血磷、iPTH 差异有统计学意义（P＜0.05），见表 2。

表1 治疗前、后皮肤瘙痒程度、分布范围、对睡眠干扰比较（±s）

表1 治疗前、后皮肤瘙痒程度、分布范围、对睡眠干扰比较（±s）

注：A、B 两组间比较＊P＜0.05

组别 n 皮肤瘙痒程度（分） 分布范围（分） 对睡眠干扰（分）治疗前 治疗后 P值 治疗前 治疗后 P值 治疗前 治疗后 P值A 组 18 9.34±1.60 2.50±0.79＊ ＜0.01 2.53±0.93 1.35±0.27 ＜0.01 1.56±0.35 0.32±0.16＊ ＜0.01 B 组 18 9.37±1.58 4.38±1.08 ＜0.01 2.56±0.91 1.55±0.21 ＜0.01 1.45±0.17 0.77±0.27 ＜0.01

表2 治疗前、后血生物化学指标变化比较（±s）

表2 治疗前、后血生物化学指标变化比较（±s）

注：A、B 两组间比较＊P＜0.05，全段甲状旁腺激素（iPTH），超敏 C 反应蛋白（hs－CRP）

组别 n hs－CRP（mg/L） iPTH（mmol/L） 磷（mmol/L）治疗前 治疗后 P值 治疗前 治疗后 P值 治疗前 治疗后 P值A 组 18 6.02±1.46 3.69±1.00 ＜0.01 380.44±65.71 230.65±54.73＊ ＜0.01 2.53±0.38 1.53±0.24＊ ＜0.01 B 组 18 5.99±1.06 3.87±0.78 ＜0.01 379.52±54.14 296.4±59.37 ＜0.01 2.48±0.41 1.97±0.24 ＜0.01

3 讨 论

MHD患者发生皮肤瘙痒的机制尚未完全定论，目前大多研究认为是多种因素共同作用的结果，其中以中分子物质蓄积、钙磷沉积、尿毒素刺激、微炎症状态、透析过程中过敏毒素释放等因素有关［2］。另外，MHD长期接触透析设备，也可活化循环中的粒细胞并释放多种生物活性物质，加重了瘙痒症状［3］。磷代谢紊乱、高甲状旁腺激素，还可使转移性钙化使心血管并发症的发生增加［4］，造成透析患者的多重伤害［5］。近期研究发现皮肤瘙痒的MHD患者hs－CRP水平是明显升高的，炎症反应可能参与了皮肤瘙痒的发生发展。笔者资料显示，36例MHD患者均有不同程度皮肤瘙痒，而且血iPTH、血磷、hs－CRP都处于较高的水平，从而说明，血PTH、血磷、钙磷乘积、hs－CRP与MHD患者皮肤瘙痒有关，与有关文献资料相一致［6］。

HFHD即应用高通量高生物相溶性膜透析器在容量控制的透析机上进HD，可减少血膜反应、氧化应激和炎症应激，清除方式也从低通量透析弥散为主的方式转变为弥散、对流及吸附相结合，在保证对小分子物质清除的基础上明显提高了对大、中分子溶质的清除［7］。另外HFHD采用超纯透析液，避免了细菌内毒素所致的炎症反应。本研究使用高通量的透析器进行透析治疗，治疗3个月后发现，2组患者的血磷、iPTH、hs－CRP水平显著下降 （P＜0.01），皮肤瘙痒症状显著改善（P＜0.05）。 本研究显示：HFHD不仅可减少甲状旁腺分泌PTH，间接降低PTH的水平［8］，此外血磷的降低，钙磷乘积的降低，有利于活性维生素D的持续使用，使PTH下降更明显。另外在改善MHD患者皮肤瘙痒症状方面，可能也与HFHD改善了MHD患者的微炎症状态有关。

HFHD能有效清除患者体内参与瘙痒的中分子物质，对磷的清除优于低通量透析，而灌流器所使用的树脂吸附剂，具有多孔、高比表面积，吸附容量大，吸附速率快，机械强度高等特点，可以增加ESRD患者体内大、中分子物质的清除，因此，HFHD串联HP能够更有效地纠正高磷血症、降低钙磷乘积，使PTH下降更显著，能更有效缓解尿毒症患者瘙痒症状，这也与表1中的A组皮肤瘙痒程度、对睡眠干扰较 B组减轻更为明显（P＜0.05），表 2中的A组与B组相比血磷、iPTH差异有统计学意义（P＜0.05）结果相一致。

总之，高通量血液透析器串联灌流器，能更好地清除中大分子物质，改善患者皮肤瘙痒症、钙磷代谢紊乱及微炎症状态，有助于提高患者生存率和生存质量。

［1］韩 华，王 柠，李海霞.持续血液透析患者皮肤瘙痒的治疗体会［J］.医药论坛杂志 2009，30（23）：99－101.

［2］ Ichiei Narita，Seitaro Iguehi，Kentaro Omori，et al.Uremic pruritus in chronic hemodialysis patients［J］.J Nephrol，2008，21（2）：161－165.

［3］任永强，薛 美，王 华，等.高通量血液透析联合血液灌流治疗尿毒症严重皮肤瘙痒症的疗效观察［J］.武警医学，2011，22（10）：1075－1077.

［4］王 梅.重视透析患者钙磷代谢紊乱及其骨病的控制［J］.中国血液净化，2006，5（3）：349－350.

［5］张以勤，纪美玉，刘小平，等.高通量血液透析与低通量血液透析的透析效果比较［J］.国际泌尿系统杂志，2010，30（6）：619－621.

［6］段晓峰，王开颜.尿毒症患者瘙痒的发病机制及治疗研究进展［J］.中国血液净化，2003，2（7）：669－672.

［7］ Canaud B，Bragg－Gresham JL，Marshall MR，et al.Mortality risk for patients receiving hemodiafiltration versus hemodialysis：Euro pean results from the DOPPS［J］.Kidney Int，2006，69（20）：2087－2093.

［8］刘宏宝，陈 威，王汉民，等.高通量血液透析在慢性肾衰竭患者治疗中的综合评价［J］.中国血液净化，2007，6（3）：253－256.