某军队中心医院门急诊处方中超说明书用药分析

吴思思，许文年，徐月华

药品说明书是药品生产企业提供的，经国家药品监督管理部门批准的包含药品安全性、有效性等重要科学数据、结论和信息，用以指导安全、合理使用药的技术性资料，是判断用药行为是否得当的法律依据［1］。与药品说明书规定不符的临床用药，均属于超说明书用药。近年来，因超说明书用药引发的医患纠纷时有发生。现将笔者所在医院2013年度门急诊处方中出现的超说明书用药的情况进行归纳分析，以期规范临床合理用药、规避职业风险及保障患者合法权利。

1 资料与方法

1.1 一般资料 从2013年1月—12月，每月随机选取5 d为作为抽样日，每个抽样日随机抽取80张处方，共计4800张处方（排除麻醉、精神药品处方）。该样本覆盖笔者所在医院各科门急诊处方，具有较好代表性。

1.2 方法 根据国家药品监督管理部门批准的最新药品说明书的项目，判断每张抽样处方是否超说明书用药。对超说明书用药的处方进行统计，内容包括超适应证、超剂量、超给药频次、超给药途径、超禁忌证、超溶媒、超疗程、超适用人群。

2 结 果

2.1 超说明书用药的总体情况 笔者所在医院2013年抽取门诊处方4800张，共10128条用药记录，平均每张处方包含2.11条用药信息。其中超明书用药的处方数为454张，超说明书用药记录条数为489，按处方和用药记录计超说明书用药的总体发生率为9.46%和4.83%。经分类统计，把抽样处方的超说明书用药类型分为7类。从表1可以看出，笔者所在医院超药品说明书用药的主要表现形式为超适应证、超给药途径、超剂量，其中未出现超禁忌证用药。

表1 超说明书用药类型及构成比

2.2 超说明书用药的处方情况 本次抽取处方的超说明书用药的典型情况见表2。

表2 超说明书用药类型及示例

2.3 门急诊各科室超说明书用药情况 从表3可见，笔者所在医院2013年门急诊患者超说明书处方发生率、超说明书用药记录发生率、超说明书用药构成比排在前3位的是妇产科、儿科及消化呼吸内科。从构成比来看，妇产科与儿科占超说明书用药记录条数构成比之和占总数的74%，说明妇产科、儿科超说明书用药现象较为普遍，相较其他科室更为突出。

3 讨 论

3.1 超说明书用药的总体情况分析 由数据统计结果可知笔者所在医院2013年度超说明书用药的总体发生率为9.46%和 4.83%，与国内同类研究相比［2，3］，结果较为接近。 说明该院2013年度门急诊超说明书使用情况与国内形势大体一致。究其原因可能是多方面的，如说明书的自身缺陷、说明书内容落后于相关指南及共识、医师的经验用药、执业行为不规范及受经济利益驱使等。

表3 门诊各科室超说明书用药发生率和构成比

3.2 超说明书用药的类型分析

3.2.1 超适应证 薄芝糖肽注射液用于 “小儿急性支气管炎”，说明书适应证为“用于进行性肌营养不良，萎缩性肌强直，及前庭功能障碍、高血压等引起的眩晕和自主神经功能紊乱、癫痫、失眠等症。亦可用于肿瘤、肝炎的辅助治疗。”，为明显的超适应证用药，但有研究指出薄芝糖肽可用于儿童呼吸道感染［4］。左卡尼汀注射液在笔者所在医院普遍用于“营养心肌”，而说明书的适应证为“适用于慢性肾衰长期血透患者因继发性肉碱缺乏产生的一系列并发症状”。但有研究表明［5］，左卡尼汀可用于非透析患者心脏疾病的辅助治疗。由此可见，薄芝糖肽用于急支、左卡尼汀用于营养心肌等超说明书适应证用药有其科学依据，虽然说明书中没有体现，但临床实践中证明其确实有效，说明了此法有其合理性，并说明了说明书不一定代表该药的最新治疗信息。

3.2.2 超剂量 养心氏片的用法为 2～3 片 /次，3 次 /d，而处方为4片/次，3次/d；吸入用布地奈德混悬液的用法为0.5～1 mg/d，2 次 /d，而处方的用法为 2 mg/d，且使用该用法的患者中有仅3个月的婴儿。通常临床医师认识上有误区，会通过随意加大用量的方法来增加疗效，而这种无依据的增加用量的做法，会增加不良反应的发生，特别是对于儿童、孕妇、老年人等特殊群体，用药应更加谨慎。

3.2.3 超用药频次 雷贝拉唑肠溶胶囊说明书中用量用法为 10～20 mg/次，1 次 /d，而处方为 10 mg/次，3 次 /d，日用药频次显然过大。PPI使H＋－K＋－ATP酶不可逆性失活，只有新H＋－K＋－ATP 酶生成，胃的泌酸功能才能恢复，因此PPI药效发挥的持续时间长于其t1/2，常规用法为1次/d。

3.2.4 超用药途径 硫酸特布他林注射液雾化用于“呼吸道感染/哮喘”，根据说明书只有静脉滴注的用法，无雾化给药的说明，因此可视为超途径给药。硫酸特布他林注射液雾化给药的药动学和药效学参数及不良反应等都无用明确信息。制霉菌素片用于霉菌性阴道炎（阴道用），而说明书中的给药方式只有口服给药。由于制备工艺的不同，片剂无法等同阴道栓剂的作用，片剂的辅料可能对阴道黏膜产生刺激，并且片剂在阴道中不利于崩解，降低了药效的发挥。表2中所列出的其他超用药途径给药，与其情况类似。笔者就其用药依据咨询了临床医师，医师们大多没有循证医学证据支持，而是根据平时的用药经验给药。

3.2.5 超溶媒 多烯磷脂酰胆碱注射液用氯化钠注射液做溶媒。说明书中明确指出多烯磷胆碱注射液可单独使用也可用不含电解质的葡萄糖溶液稀释后使用，但禁止使用包含氯化钠在内的电解质溶液稀释。据报道［6］多烯磷脂酰胆碱注射液与生理盐水稀释配伍会产生浑浊，且浑浊不能经一般过滤器滤过，会产生不良反应和影响疗效。因此，应严格按照说明溶媒稀释药品给药，随意更改溶媒会影响药品的疗效和引发不良反应。分析超溶媒给药发生的原因有：给糖尿病患者常规使用氯化钠；对溶媒与药品的配伍禁忌掌握不清；经验用药等。

3.2.6 超给药人群 鼻渊通窍颗粒用于 “小儿急性支气管炎”，其说明书无儿童用药项，对儿童的用法用量及注意事项都没有标明，存在明显缺陷。医师们一般都公认中成药无不良反应，用药剂量也伸缩性较强，通常按成人用估算儿童用药剂量，从而影响了儿童用药的安全性。

3.3 门急诊各科室超说明书用药情况分析 笔者所在医院门急诊处方超说明书用药情况涉及科室多，其中较为突出的为妇产科（38.65%）、儿科（35.38%）、消化呼吸内科（14.52%）。由于药物临床试验的局限性，儿童、孕产妇及哺乳期妇女等特殊群体的试验数据较难得到，导致了超说明书用药情况在妇产科及儿科出现的频率较高。而消化呼吸内科，主要以超给药途径用药以及超适应证用药为主，经交流发现这与医师的用药习惯及经验有关。

由于说明书缺陷和滞后性等原因，短期内超说明书用药的情况将不会杜绝，在国家未出台相关政策法规的情况下，医院应该积极探索超说明书用药的管理方案，并制定相应的管理制度及措施，旨在规范临床合理用药、规避职业风险及保障患者用药安全。

［1］国家食品药品监督管理局.药品说明书和标签管理规定［S］.2006［24 号］.

［2］张 蔚.门诊超药品说明书用药的调查分析［J］.中国医院用药评价与分析，2012，10（2）：186－187.

［3］徐梦丹，周碧霞，党丽娟，等.医院门诊处方超说明书用药的调查分析［J］.中国医药导报，2014，11（2）：100－104.

［4］张轩生，董云云.薄芝糖肽在小儿呼吸道感染中的应用［J］.基层医学论坛，2012，16（32）：4339－4340.

［5］唐玉亮，常 刚.左卡尼汀的临床应用进展［J］.中国药业，2010，19（17）：84－85.

［6］叶 瑛.多烯磷脂酰胆碱注射液的体外配伍稳定性研究［J］.临床医学，2013，33（12）：91－94.