护士参与门诊癌痛患者管理的临床实践

王 琼，张剑军，姚 阳

(上海交通大学附属第六人民医院，上海 200233)

据世界卫生组织统计，全球每年至少有500万癌症患者在遭受疼痛的折磨，70%的晚期癌症患者以癌痛为主要症状，30%具有难以忍受的剧烈疼痛［1］。2002年第十届国际疼痛大会将疼痛列入呼吸、血压、脉搏、体温之外的第5大生命体征。控制疼痛、改善患者生活质量已成为癌症治疗的重要组成部分［2］。本院自2011年开展“癌痛规范化治疗示范病房”创建活动以来，医护人员通过对癌痛患者进行全面疼痛评估、规范治疗和疗效随访，住院患者的癌痛控制率有了很大提高。然而对于门诊癌痛患者，由于就诊时间有限，医师通常没有足够的时间和精力对每例患者进行详细的宣教和指导，为此我们专门成立了癌痛护理小组，辅助门诊医师对患者进行疼痛评估、实施治疗和随访疗效，进一步规范了门诊患者的疼痛管理，有效提高了患者的癌痛控制水平。现总结报道如下。

1 对象与方法

1．1 对象 选取2011年1月—2013年12月于我院肿瘤内科门诊初次诊治的382例癌痛患者为干预组，同时接受门诊医师和癌痛护理小组的管理，其中男219例，女163例，年龄12～85岁，平均年龄52．1岁。选取2009年1月—2010年12月未成立癌痛护理小组时门诊初诊的223例癌痛患者为对照组，与干预组进行疗效比较，其中男130例，女93例，年龄16～87岁，平均年龄54．8岁。两组患者在年龄、性别以及文化程度等方面比较，差异无统计学意义。

1．2 方法 对照组患者前来疼痛门诊就诊时，仅由医师接诊，给予疼痛评估及针对性治疗及指导。观察组患者前来就诊时，在癌痛门诊管理中增加了护士参与，具体方法如下。

1．2．1 成立癌痛护理小组 由5～6名护士组成。通过培训学习，使小组成员掌握疼痛护理评估、止痛药物的分类及作用机制、癌痛治疗原则及方法、止痛药物常见的不良反应及处理等知识。在每位疼痛医师门诊时，配备1～2名癌痛护理小组护士参加疼痛管理。

1．2．2 疼痛评估 在患者初诊时，通过询问病史和医师的体格检查，护士填写疼痛评估单，记录疼痛时间、部位、性质、评分以及伴随症状等。同时，对患者及家属进行癌痛评估及治疗知识的宣教，采用简便易行的数字疼痛量表(numeric rating scale，NRS)法，将疼痛程度用0～10依次表示，0表示无疼痛，10表示最剧烈的疼痛，教会患者根据自己的疼痛程度打分。按照疼痛对应的数字将疼痛程度分为:轻度疼痛(1～3)，中度疼痛(4～6)，重度疼痛(7～10)。

1．2．3 疼痛管理宣教 在医师开具处方前，签署癌痛治疗知情同意书。为了完成疼痛动态评估，给每位患者发放“门诊癌痛患者疗效随访卡”以及《疼痛患者教育手册》，教会患者及家属在随访卡的相应栏目记录用药时间、种类及剂量，NRS评分，疼痛次数及处理方法，用药后的不良反应等。对于需要使用阿片类药物滴定的中、重度癌痛患者，指导患者及家属根据卫生部《癌痛规范化诊疗规范》(2011年版)进行初始剂量滴定及用量调整。

1．2．4 随访指导 癌痛护理小组护士每周1次主动电话联系患者或家属，随访疗效及指导用药，并对用药后的不良反应提供护理咨询。此外，若患者在家用药期间遇到问题，可以拨打随访卡上24 h癌痛护理专线电话，以便及时解决。遇有不能解决的问题，护士将及时请示医师共同解决。

1．2．5 疗效反馈 在患者首诊2周后复诊时，收集疗效随访卡，统计患者的疼痛控制率，2周后患者癌痛NRS评分≤3，同时24 h爆发痛＜3次视为癌痛得到控制，对于疗效不佳者寻找原因并调整治疗方案。

1．3 统计学方法 采用SPSS 15．0软件，对患者疼痛控制率进行χ2检验。

2 结果

两组患者疼痛管理前后疼痛强度评分比较 见表1。

表1 两组患者疼痛管理前后疼痛强度评分比较

3 讨论

3．1 护士参与门诊癌痛患者管理的必要性 国内外关于护士参与癌痛管理的报道并不少见，然而，大部分都局限于住院患者，对于患者数远远大于住院患者的门诊癌痛患者，护士参与干预和管理的报道少见［3-6］。众所周知，疼痛不像其他4项生命体征一样具有客观的评估依据，这要求医务人员通过对从病史采集、体格检查及辅助检查等方面收集的全部临床资料进行分析，对疼痛的来源、程度、性质等要素做出一个综合的判断。而在门诊诊疗的较短时间内，门诊医师往往很难做到全面细致的疼痛评估及宣教，这给护士参与门诊癌痛患者的管理提供了空间和舞台，也提出了更高要求。

3．2 护士参与门诊癌痛患者管理的效果 在欧美一些发达国家中，疼痛管理专业的组成人员正从以麻醉医师为主体的模式转向以护士为主体的模式，护士不仅是疼痛状态的评估者，而且是镇痛措施的落实者，护士全程参与疼痛治疗方案的制定和修订，以确保其合理性和个体化，此外还负责对患者和家属进行疼痛及其治疗方面的教育，护士在疼痛管理中发挥着越来越重要的作用［7］。在本研究中，癌痛护理小组护士能熟练掌握疼痛评分和疼痛护理操作流程，协助门诊医师对患者癌痛进行全面评估和治疗，并做好患者及家属的宣教工作，癌痛控制率较对照组显著提高，有效改善了患者的生活质量。在我国，医疗资源相对紧缺，门诊医疗服务更是强度高、挑战大。根据建立“癌痛规范化治疗示范病房”的要求，对门诊癌痛患者疼痛的评估率需要达到95%以上，门诊癌痛患者的管理是难点所在。门诊癌痛患者得到有效的干预和管理，对于住院患者的癌痛规范化治疗是有效的补充和延伸。从这个意义上讲，护士参与门诊癌痛患者管理的临床实践有利于“癌痛规范化治疗示范病房”的建设落到实处。

3．3 护士参与门诊癌痛管理工作尚待完善 当然，目前我科门诊癌痛患者的疗效仍然有待进一步提高。以下是我们过去工作中的一些体会，也是今后我们改进工作的方向。首先，癌痛治疗过程中，患者及家属的理解和配合至关重要［8］;特别是对于门诊患者，在家中没有医护人员的监督，患者的依从性直接影响到疗效。护士应当有针对性地对患者和家属开展止痛知识宣教，使其建立其对医护人员的充分信任，消除顾虑及走出认识误区。让患者及家属理解止痛治疗是肿瘤综合治疗的重要部分，忍痛对患者有害无益，多数癌痛可通过药物治疗有效控制，吗啡及其同类药物是癌痛治疗的常用药物，在癌痛治疗时应用阿片类药物引起成瘾的现象极为罕见［9］。其次，对于门诊患者进行阿片类药物的滴定，其本身就是一项专业性较强的工作，实施过程中存在困难不可避免。在操作中发现，卫生部《癌痛规范化诊疗规范》规定的滴定方法相对于《NCCN成人癌痛指南》更加简便易行，可能更加适合门诊患者，应鼓励患者及家属在滴定过程中遇到问题时及时通过癌痛护理专线电话寻求帮助，这有利于医护人员及时动态地进行疗效及不良反应的监测，使患者的疼痛管理达到满意的状态。

［1］Costa L，Lipton A，Coleman RE．et al．Role of Bisphosphonates for the Mangement of Skeletal Complications and Bone Pain from Skeletal metastases［J］．Suppot Cancer Ther，2006，3(3):143-153．

［2］ Zhang J，Wang Y，Han K，et al．Efficacy of percutaneous vertebroplasty combined with zoledronic acid for painful osteolytic spinal metastases in patients with breast cancer［J］．J Vasc Interv Radiol，2013，24(12):1861-1867．

［3］刘清涛，癌痛病人在无痛示范病房的癌痛护理评估［J］．求医问药，2012，10(6):435-436．

［4］董明芬，陈娜，邵静，等．创建“癌痛规范化治疗示范病房”的实践与体会［J］．医院管理论坛，2012 ，29(9):45-47．

［5］夏菊玲，张晓毅．创建癌痛规范化治疗病房的护理实践及效果［J］．吉林医学，2014 ，35(5):1060-1061．

［6］陆燕琼，陈秀云．影响癌痛规范化治疗实施的相关因素及对策［J］．当代护士，2013，12:76-77．

［7］康洁，贺燕．创建“癌痛规范化治疗示范病房”中护士的角色［J］．中国现代医生，2013，51(31):121-125．

［8］明星，周立．癌痛的护理进展［J］．解放军护理杂志，2009，26(3A):46-47．

［9］余泽卫，冯朝莲，宁秋燕．护士在创建癌痛规范化治疗示范病房的实践与体会［J］．中国医药指南，2013，11(16):777-778．