现代管理理论在护理质量管理中的应用

施 雁

(同济大学附属第十人民医院，上海 200072)

护理管理的目标是提高护理工作效率和护理工作质量。由于护理工作服务对象是人、工作涉及面广，工作性质具有一定的社会性和多样性，由此造成了护理质量控制的复杂性。追求护理质量管理的卓越，就必须与时代发展同步，与医学发展同行，应用现代管理理论、构建护理质量管理体系、检测护理质量影响因素、寻找护理质量变化规律。护理管理者应致力于将现代管理理论有机转化为护理质量管理工具和技术，以达到护理质量的科学管理。本次主要介绍以下4种管理理论的概念、特征及其在护理质量管理中的应用案例。

1 全面质量管理(total quality management，TQM)的概念与应用［1-2］

1．1 概念 1961年由美国学者阿德曼·费根堡姆(Armand V．Feigenbaum)首次提出，后经不断演化发展，国际标准化组织(ISO)1994年将其定义为:“一种以质量为中心，以全员参与为基础，旨在通过实现服务对象满意、全组织成员及社会受益而获得长期成功的管理途径。”

1．2 特征 具有4个基本特征:①全面性:要求各方面兼顾，不能有管理缺失和漏洞。质量管理职能必须分解到组织的各个部门，并加强部门之间的组织协调，同时各部门、各管理层次都要有明确的质量管理活动目标和内容。②全员性:即人人有责，各司其职。建立健全的、全员参与的质量责任制，明确目标、任务和责权利，关注组织的质量教育和培训，树立“质量中心”的思想。③全程性:要求质量管理要贯穿生产工作的全过程，各生产环节环环相扣，连锁共生，实现全程监测、预防和持续改进。④多样性:质量管理方法的多样性。包括运用多种工具，如旧7种工具:直方图、流程图、排列图、控制图、调查表、因果图和散布图;及新7种工具，包括关联图、亲和图、树图、水平对比法、矩阵图、雷达图和头脑风暴法。前者较后者应用更为广泛，适用于护理质量管理体系的构建和应用等。

1．3 应用 基于全面质量管理理论构建医院护理质量监控体系

1．3．1 从“全面性”和“全员性”的视角构建护理质量管理委员会 采用“委员制”管理模式设计一个全员参与的，由护理部—质控委员会—科室质控员组成的3级护理质量管理网络体系。由护理部主任担任主任，委员会下设病房管理、优质护理、分级护理、文件书写、院内感染、急救物品、重点科室7个质控委员会，每个委员会设主任、秘书各1名，全院范围内遴选质控委员20～30名。明确各级各类人员在组织体系中的地位、职责、作用，并具体化。突出“委员会制”运作中，行政组织的决策权及管理权并不是集中于护理部主任，而是由一定数目委员所组成的委员会成员共同行使，充分彰显护理质量监控的群众性、民主性和专业性，重点强化全体质控人员的自主性和责任感，达到有效地自控和互控。通过对实施过程和结果的全面护理质量监控，促进护理部、质控委员会、各科室之间管理上的良好互动，强化质量意识、质量标准以及促进各类培训等及时有效地贯彻落实，形成全员共同参与的护理质量管理体系。

1．3．1．1 3级质控 护理部作为护理质量管理督查及决策层，实施全面监控和效果评价，制定护理质量管理策略，制定或更新护理质量标准、重建护理工作流程、编写护理作业指导书。具体做法如，定期召开护理质量讲评会，研讨护理质量管理中的重点与难点问题、综合评价全院护理质量，制定质量管理战略、方针和目标。

1．3．1．2 2级质控 由分设的7个子质控委员会负责，年初制定全年工作目标和活动计划，每月质量检查1～2次，每季度全体委员活动1次，每半年进行工作小结，年末总结，每年确立1～2个攻关项目。攻关项目即针对质控中的难点、弱点，采用“头脑风暴法”排列出因子构成图，找出关键因素，提出控制对策，对攻关成功的项目归档上报。各质量委员会将每次质量检查情况及评估分值记录于“护理质量委员会活动记录本”，并作综合分析，其内容包括对某个病区在某个项目质量自控中行之有效的方法提出推广意见，对共性的质量问题提出整改建议。质量委员会组织每季度向全院护士进行护理质量讲评。

1．3．1．3 1级质控 由各科室质控员负责，通过实时监控本科和相关环节的护理质量动态，实现1级网络的自控和互控，使护理过程中的每位人员能够自我约束，并实施互相监督。

1．3．1．4 运作机制 设计科室质控员、质控委员会、护理部等多个层次和角度的多重实时管理。质量管理组织通过横断面调查、现场采集、质量自控电子化记录、质量排行榜、单项质控竞赛、质量讲评会、质量管理信息平台等方式，收集护理质量信息，实施质量教育和培训，呈现于信息网络。质控数据最后汇集到护理质量管理委员会，通过统计学处理和综合分析，制定出护理质量控制策略。此外，适时成立动态质量管理小组，开展专项调研与治理，并通过畅通的信息反馈机制，实现医院护理质量的持续改进。

1．3．2 应用“全程性”特征识别护理质量监控要素由于不同属性、不同专科的护理服务过程存在差异，将其护理服务活动在时间轴上投影后，便可构成护理服务的关键环节，每个环节都有其相应的质量过程或活动。从宏观角度举例，如住院护理服务，包括入院、住院和出院。入院阶段主要质量监控要素包括患者入院需求调查、护理服务缺陷分析、入院护理流程制定，入院宣教评估等;住院期间主要质量监控要素包括病情观察、安全护理、护理技术、围手术期护理质量监控等;出院阶段主要质量监控要素包括出院宣教、患者满意度调查、护理并发症监测、护理缺陷记录等。从微观角度举例，如给药的护理服务过程，包括医师开立医嘱→护士处理医嘱→药师审核发药→护士核对药品→护士配制药品→护士发药→患者服药，各个环节连锁相扣，护理质量管理要渗透到每一环节中，实现全过程的监测、预防和持续改进。

1．3．3 应用“多样性”特征解决护理质量关键问题根据不同质量工具的功能和适用条件，有机融合多种方法来综合分析、诊断、控制与改进护理质量或过程质量，把质量管理活动与专业技术活动融为一体，共同协作解决薄弱环节中存在的关键质量问题，见表1。

表1 新旧7种质量工具简述

2 6 Sigma管理的概念与应用［3-4］

2．1 概念 6 Sigma是统计学中正态分布基础上1．5倍的漂移，落在6 Sigma外的概率是百万分之三点四。6 Sigma管理法是一种统计评估法，在90年代中期被通用电气公司(GE)成功地从一种全面质量管理方法演变成为一个高度有效的企业流程设计、改造和优化管理方法。

2．2 特征 对服务对象需求的高度关注、注重统计数据和事实、重视改善业务流程、有预见性地主动管理、无边界合作、追求完美，容忍失败。适用于护理工作流程的改进。

2．3 应用 应用6 Sigma理念与方法降低急诊抢救室患者压疮的发生率，采用6 Sigma项目实施5步骤。

2．3．1 定义阶段 根据项目涉及的主要范围，明确项目的质量关键点，通过流程图的方式，确定项目目标，界定项目范围。

2．3．1．1 组建项目团队 护理部主任为项目负责人，我院临床护理专家、急诊科护士长、急诊护理骨干、研究生团队12人组成项目团队，接受6 Sigma知识的系统培训。

2．3．1．2 定义项目目标 ①研究对象:本院急诊科患者，排除已发生压疮的患者。②定义缺陷。压疮:局部组织长期受压，血液循环障碍，局部持续缺血、缺氧、营养不良而致的软组织溃烂和坏死。③定义目标:将急诊患者的压疮发生率从0．0687%降低到＜0．0300%。④抗衡目标:保持护士人数/接诊患者的比例＜0．006。

2．3．2 测量阶段 项目组成员评估现有资料的阶段。如绘制急诊患者接诊流程。通过项目组成员讨论，绘制急诊患者接诊流程:移入抢救室→抢救→抢救室滞留→移入病房，采取头脑风暴法将整个操作过程的4个核心步骤中可能导致压疮的41个流程输入，见图1。

2．3．3 分析阶段 用“头脑风暴”列出构成事物结果的可能原因，通过鱼骨图等方式对所有原因进行分类，同时对原始数据运用柏拉图进行分析，找到影响力大、最可能的并且自己有能力解决的一些问题。将41个影响因素输入“急诊患者压疮发生因果关系矩阵图”，根据因果关系矩阵图计算的总分排序，将分值较高的前13项输入“急诊患者压疮发生失效模式分析表(FMEA)”。FMEA中影响严重性(S)、失效模式出现频率(O)、探测失效模式水平(D)的等级为1～10分，各项赋值均由项目组成员充分讨论确定。事先风险数(PRN)=(S)×(O)×(D)。最后筛选出10个关键影响因子，即翻身频率、病情演变、患者姿势、皮肤压力、患者姿势、护理人员关注度、搬运手法、失禁(抢救时)、滞留时间、失禁(滞留时)。

图1 急诊患者接诊流程

2．3．4 改进阶段 针对分析阶段得出的结论，制定改进计划并实施。改进前，没有具体落实的压疮预防措施，而且没有相应的考查目标，缺乏有效培训及其相应教育，没有针对性使用减压等辅助工具。针对分析结果，提出改进措施:①建立并规范相应的措施，而且与科室护士的业绩挂钩。包括:患者评估与针对性护理;记录并报告压疮案例;增加翻身频率;对床铺和患者皮肤加强清洁和保持干燥;加强皮肤交接等。②对护士进行常规培训，并要求护士对患者家属提供口头教育，增加宣传图片，全面提高认识。③针对患者评估结果，使用相应的减压工具。在保持抗衡目标“护士人数/接诊患者”比例＜0．006的情况下，急诊压疮发生率由原来每千人次0．610降至每千人次0．234，实现了初始目标。

2．3．5 控制阶段 改进措施实施一段时间后，采集并进行数据比较分析，验证实施方案的正确及有效。如果项目实施结果达到项目设计的假设目标，数据显示明显的改进，改进方案将作为工作要求和考核标准以保持改进效应的持续性。制定急诊抢救室患者压疮预防方案，并纳入急诊科质量控制标准。

3 屏障分析(barrier analysis，BA)的概念与应用［5-7］

3．1 概念 屏障是用来保护目标免受伤害的任何措施，存在着两种基本的类型，即物理屏障和管理屏障。BA是基于这样一种概念，危险表征的是潜在的有害能量流或环境条件，必须保护目标(即员工和设备)免受其伤害。

3．2 特征 试图发现人因失误发生过程中，我们应该从哪些方面着手分析屏障，查找哪些屏障人因失误了，以及为什么会失误，从而辨识出被错误地缺少、旁通或失效的屏障以及它们之间的因果关系，也可识别出成功的屏障和能有效防止错误重复发生所致更严重后果的屏障。通过分析提供有用的信息和建议:即新屏障的添加或旧屏障的修改。适用于护理安全事件分析、安全质量改进。

3．3 应用 采用屏障分析的6步骤设计护士给药的安全屏障。

3．3．1 识别影响护士给药安全的影响因素 首先对给药护理服务过程的关键环节进行剖析分解，采用现场观察法、访谈法、专家咨询法对给药护理关键环节进行初步分解与论证，如图2所示。采用文献法、药物不良事件的回顾性调查、头脑风暴法，根据人、药物、系统3方面因素，分别罗列各关键环节影响因素，具体内容见表2。

3．3．2 设计护士给药安全屏障 分别从管理屏障和物理屏障进行分析。见表3。

3．3．3 评估屏障效果 根据上述分析结果，对已设计的每个屏障进行评估，即:①评判屏障的有无;②屏障是否失效或旁通;③分析屏障失效的原因。例如三查七对制度作为重要安全屏障，在临床实际中因工作量大，护士依从性弱，常常会简化查对程序，这就是发生了屏障的旁通，导致屏障失效;再如电脑中所设置的“青霉素类”药物过敏自动提醒，如果医院新进了一种青霉素类药物，若未及时维护到电脑系统中，就会导致该屏障的无效。

图2 护士给药服务过程分解

表2 护士给药安全的影响因素分析(以医师开立医嘱、护士处理医嘱环节为例)

表3 设计护士给药安全屏障(以护士核对药品环节为例)

3．3．4 寻找屏障失效的原因 此步骤可采用头脑风暴、根本原因分析、追踪管理法等对药物相关护理不良事件进行回顾性分析，找出原因。

3．3．5 评估屏障失效的关键因素 此步骤可采用风险矩阵评估、失效模式分析或专家咨询法分析出关键原因。如本案例中运用失效模式进行分析，提请临床护理专家讨论分别从发生概率(DET)、严重后果(OCC)、失效水平(DET)进行赋值，等级为1～10分，事先风险系数(PRN)=SEV×OCC×DET。PRN从高到低排列前8位依次为:给药流程培训不良、高危/特殊药物培训不到位、常用药物培训不到位、护士法律意识薄弱、瓶贴/标签使用不规范、转录书写不规范、药物放置混乱、新药管理不完善。

3．3．6 制定加强屏障的方案 包括2个层面:加固原有屏障和重建缺如屏障。本项目中制定的管理屏障包括:①重点药物的识别:高危药物、相似药物、新药、药物的特殊用法、多剂量包装药物;②培训与考核:编写指导手册、修订给药流程、定期培训考核、法律知识培训、转录医嘱培训、标签书写培训;③信息化设计:患者同名同姓提示和新医嘱提示。制定物理屏障包括:相似药物醒目鉴别标签、高危药物标识、特殊药物标识、新药标识、查对提醒。实施前后全院药物护理相关不良事件、高危药物护理不良事件发生率明显降低。

4 服务质量差距模型的概念和应用［8-11］

4．1 概念 又称5 GAP模型，1988年由美国学者Berry、Parasuraman和Zeithamal提出，是专门用来分析质量问题根源的理论模型，包括5项差距。差距1:即理解差距，是管理者对服务对象期望的理解与服务对象实际期望的差距。差距2:即标准差距，是管理者对服务对象期望的理解和所选择的服务设计及标准的差距。差距3:即绩效差距，是服务者实际提供的服务与管理者预先设定的服务质量标准的差距。差距4:即对外宣传的差距，是服务机构所提供的实际服务与对外宣传所作承诺的差距。差距5:即质量差距，是服务对象的服务感知与服务期望的差距。5 GAP模型主要适用于护理服务质量的持续改进。

4．2 特点 该模型中的服务质量被反映为服务感知与服务期望之差的函数，若感知低于期望，结果为负值，表示服务对象认为其所接受的服务质量差，就会不满意;若感知与期望相近，结果趋近于零，则认为其所接受的服务质量好，表现为满意;若感知超过期望，结果为正值，表明服务对象认为接受到了超值服务，就会非常满意。

4．3 应用 基于服务质量差距模型提升急诊输液室的护理服务质量。

4．3．1 全面准确掌握急诊输液患者对护理服务的需求，缩小“理解差距”。

4．3．1．1 护理管理者每季度开展随机抽样调查 可在SERVQUAL原量表内容或SERVQUAL量表5维度的基础上，结合调研的目的自行设计调查问卷，并保证调研数据的真实性。调研内容包括:①有形性。如输液室环境设施、硬件设备、物资配备、清洁卫生以及医务人员仪容仪表等;②可靠性。如关注患者的困难并提供帮助、服务的准时性、记录的正确性等;③响应性。如护士能及时应答、帮助患者的主动意愿等;④保证性。如护士的专业知识、专业技能、礼貌修养等;⑤移情性。主动关心患者、同理心、能为患者提供个性化服务等。实施时，对每1例调查对象测量2次:第1次测量患者在接受输液服务之前所期望的服务质量，即期望质量。第2次测量患者接受输液服务后实际感受的质量，即感知质量，计算两者的差值，作为判断服务质量水平和确定改善要素的依据。

4．3．1．2 全面了解患者需求 建立输液室护理不良事件主动上报制度，对事件进行深度原因分析;设置护理服务投诉热线，对相关投诉和纠纷认真调研;委派调查员不定期实地访谈患者，了解患者诉求;此3种措施可及时发现输液患者未满足的显性需求和未识别的隐性需求，补充需求数据。

4．3．2 选择合适的输液服务设计和服务标准，缩小“标准差距” 在上述充分调研的基础上，选择符合患者期望、具体可行的输液服务设计。如上海市护理质控中心调研发现，上海市有36所医院输液室直接供应大容量注射液，另外30所医院的输液室不供应大容量注射液，患者当天输液结束后，必须将之后几天的注射液拿回家，第2天再带回输液室，造成患者对护理服务不满意。对此，护理质控中心对全市输液室护理服务进行了统一管理，出台了“所有的大容量注射液均不能由患者保管”的服务标准。

4．3．3 从管理和系统的角度辨识标准未落实的影响因素，缩小“绩效差距” 产生“绩效差距”的原因主要体现在:服务标准过于复杂和僵硬，护士不赞成或不执行这些标准，缺乏有效的内部激励制度，服务技术和系统无法满足标准要求等。例如，由于输液患者流量大，经常出现同名同姓或者音似的患者，而由于护士工作繁忙，会简化三查七对的环节，只呼叫患者姓名、省略药物的查对等。对此，管理者可以充分运用信息技术，例如运用电子化显示屏幕、自动叫号系统、手腕带二维码扫描，在电脑中设计出现同名同姓的自动警示提醒等，有效预控人因失误所导致的服务失效。

4．3．4 诚实宣传，循序开展护理特色项目，缩小“对外宣传差距” 在推出特色服务或新的服务标准时，一般都会向患者公示，因为此环节是引发争议的危险地带。例如“零缺陷”服务、无痛穿刺、优质护理服务项目公示等。为弥合此差距，应做到:①公示前，相关服务项目应事先运行一段时间，一般6～12个月，试运行期间查检标准执行漏洞并及时修正;②强化护士的执行力以及后台的管控和补救能力;③实事求是，拒绝虚假宣传。

4．3．5 基于患者需求分析，实施事先—事中—事后逐级预控，缩小“质量差距” 质量差距是该模型的核心，而弥合这一差距必须对其他4个差距进行弥合。其强调服务质量是服务对象所主观感知的服务质量，不能由服务机构的管理者来确定，必须建立在服务对象需求、期望的基础上，识别风险环节，实施事先—事中—事后综合预控。例如患者的输液等候时间是引发患者不满的重要因素，事先预控可针对输液高峰季节、时间的调研和规律把握，做好人力安排;事中预控可设置排队等候警戒线，一旦队伍超过此线立即启动人力紧急调配预案;事后预控主要包括患者不满意后的补救措施，及时有效消除患者不满情绪。

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现代管理理论在护理质量管理中的应用测试题

1．以下不属于全面质量管理理论的特征的是

A．全面性

B．全员性

C．全程性

D．技术性

2．关于全面质量管理理论“全面性”之特征的描述正确的是

A．要求质量管理职能分解到各个部门，都要有明确的质量管理目标和内容

B．注重多种质量管理方法的交叉融合使用

C．关注质量教育和培训，树立“质量中心”的思想

D．实现全程监测，要求质量管理要贯穿生产工作的各个环节

3．关于质量管理工具的描述错误的是

A．流程图和因果图属于旧7种工具

B．头脑风暴不属于质量管理工具

C．旧7种工具比新7种工具应用更为广泛

D．排列图又被称为柏拉图，将各个项目从最主要到最次要的顺序进行排列

4．关于关联图和亲和图的功能与使用条件描述正确的是

A．亲和图是用于将关系纷繁复杂的因素有逻辑的连接起来

B．关联图主要用于归纳、整理各种观点、想法等语言资料

C．亲和图是对语言资料按照他们之间的亲近关系加以归类、汇总

D．关联图能够直观地显示出数据的分布情况

5．以下关于因果图和散布图的描述错误的是

A．因果图是用来罗列问题的原因的

B．散布图可以确认两组数据的预期关系

C．因果图可以实现将众多的原因进行分类分层

D．散步图用于描绘现有状况与目标之间差距的大小程度

6．以下关于6 Sigma管理描述错误的是

A．6sigma管理主要应用于流程设计、改造以及管理方法的优化

B．6 Sigma管理关注的是事实，不注重数据

C．落在6 Sigma外的概率是百万分之3．4

D．6 Sigma管理高度关注服务对象的需求

7．以下关于6 Sigma管理理论的特征描述，正确的是

A．追求完美，不能容忍失败

B．重视多部门、多学科合作

C．属于被动的事后管理

D．不重视流程的改善

8．以下不属于6 Sigma项目实施步骤的是

A．定义阶段

B．测量阶段

C．头脑风暴

D．分析阶段

9．以下不属于6 Sigma项目实施中“定义阶段”任务的是

A．绘制柏拉图

B．组建项目团队

C．定义项目缺陷和目标

D．定义项目抗衡目标

10．以下关于6 Sigma项目实施的“分析阶段”的描述正确的是

A．只能运用鱼骨图对所有原因进行分类

B．分析阶段的目的是找到影响力大、最可能发生并且自己有能力解决的原因

C．失效模式分析表中，影响的严重性最关键

D．失效模式分析表中各项赋值可以由管理者自行确定

11．以下关于屏障分析理论描述错误的是

A．屏障是用来保护目标免受伤害的任何措施

B．屏障存在着2种以上的基本类型

C．屏障分析是用于预防人因失误的

D．屏障分析适用于护理安全质量的改进

12．以下不属于屏障分析的6步骤的是

A．护理安全事件的回顾性调查

B．识别患者安全的影响因素

C．设计患者安全屏障

D．评估屏障失效的关键因素

13．以下关于屏障分析步骤中关于“评估屏障效果”的描述正确的是

A．仅仅是评估屏障的有无

B．如果屏障失效，需要分析屏障失效的原因;

C．如果有屏障就无需评估是否有效

D．如果没有屏障，就没有必要设计屏障

14．以下关于屏障分析步骤中“寻找屏障失效原因”的方法错误的是

A．头脑风暴

B．追踪管理法

C．主观臆断

D．根本原因分析

15．以下关于服务质量差距模型的描述错误的是

A．该模型不仅关注服务对象的服务感知，而且关注服务对象的服务期望

B．该模型包括5个不同的差距，重要性没有分别

C．“质量差距”是该模型的核心

D．包括管理者对服务对象期望的理解与服务对象实际期望的差距

16．若服务感知低于服务期望，结果为负值，表示

A．服务对象认为其所接受的服务质量差

B．服务对象满意

C．享受到了超值服务

D．服务对象非常满意

17．若要缩小“理解差距”，应该

A．选择合适的服务标准

B．全面、准确调研服务对象的服务需求

C．对外宣称实事求是

D．加强服务提供者的培训

18．以下关于“质量差距”的描述错误的是

A．是由服务机构的管理者来确定的

B．强调服务对象的主观感知质量

C．必须建立在服务对象需求、期望的基础上

D．是服务对象的服务感知与服务期望的差距

19．以下关于“对外宣传差距”的描述错误的是

A．推出特色服务或新的服务标准时是引发争议的高危环节

B．在宣传特色护理服务时，可以适当夸大

C．特色服务项目公示前，应该事先运行，查漏补缺

D．需要强化护士的执行力和管理补救能力

20．SERVQUAL量表5维度中不包括

A．保证性

B．有形性

C．准确性

D．移情性

21．以下不属于SERVQUAL量表中“有形性”的是

A．礼貌修养

B．物资配备

C．仪容仪表

D．清洁卫生

22．产生“绩效差距”的原因不包括

A．服务标准过于复杂和僵硬

B．员工不执行标准

C．服务技术和系统无法满足标准要求

D．缺乏有效的外部激励

23．以下描述错误的是

A．在推出特色服务或新的服务标准时，不会出现“对外宣传差距”

B．服务感知影响因素包括有形性、可靠性、响应性、保证性和移情性

C．实施需求调查需要调查2次

D．期望与感知质量的差值可以判断服务质量水平和确定改善要素

24．以下关于文中现代质量管理理论描述错误的是

A．全面质量管理具有4个基本特征:全面性、全员性、全程性和多样性

B．6 Sigma管理主要用于改进护理工作流程

C．屏障分析主要适用于改进护理服务质量

D．全面质量管理适用于构建护理质量监控体系

25．关于护理质量管理的描述错误的是

A．护理质量控制具有简单性

B．卓越的护理质量管理，不能与时代脱节

C．每一种管理理论都有其特征和适用范围

D．临床实践中要根据不同情况选择不同的管理理论与工具