老年糖尿病足患者趾甲修剪的适宜技术研究

潘 习，白姣姣，孙 皎，明 月

(复旦大学附属华东医院，上海 200040)

老年糖尿病患者，随着增龄及血管、神经病变等因素，糖尿病足的易感性、发生率随之增高［1］。老年糖尿病患者的趾甲容易引起角化增厚、不规则生长，特别是嵌入甲缘处的坚硬组织，严重压迫了甲板下及甲周组织，导致缺血与感染，加速了糖尿病足的发生、发展。因此，及时、恰当地做好糖尿病患者的趾甲护理至关重要。国际糖尿病足工作组和中国2型糖尿病防治指南均建议糖尿病患者趾甲应水平修剪［2-3］;但仍无法解决老年糖尿病患者出现的顽固趾甲问题。本研究自2010年起，对因趾甲引起疼痛等不适来院就诊的老年糖尿病患者采用了适宜的修剪，疗效满意，现将结果报道如下。

1 对象与方法

1．1 对象 选取2010年3月—2013年10月在我院内分泌科就诊的老年糖尿病患者74例，就诊原因为坚硬增厚的趾甲压迫皮下组织引起疼痛、压迫、甚至破溃。纳入标准:年龄≥60岁，符合1999年WHO关于老年糖尿病的诊断标准［4］。74例患者中，男57例，女17例;年龄67～79岁，平均年龄(76．3 ±4．8)岁;糖尿病病程11～35年，平均病程(21．2±4．1)年;存在周围神经病变者26例，同时存在周围神经病变与血管病变者48例;左足病变17例，右足48例，左、右足同时存在者9例。病变位于拇趾内侧缘34例，正下方8例，内侧缘与正下方同时存在者32例;趾甲增厚31例，灰趾甲10例，同时存在趾甲增厚与灰趾甲的有33例。

1．2 方法

1．2．1 研制新型修甲工具 鉴于传统指甲钳在修剪嵌甲、增厚甲时存在的不足，在借鉴相关文献及总结临床经验的基础上，自行设计了针对糖尿病足患者的趾甲修剪工具，包括新型趾甲钳及探舌，均已申请国家实用新型专利。①新型趾甲修剪钳(专利号:201320390791．4)。其刀头的刀刃呈内凹的圆弧形，能够与趾甲的甲缘相匹配，有助于将趾甲修建整齐，且不会损伤甲缘组织;左右刀头通过铆合轴连接在一起，张开后的开口比较大;端头处倒圆角，可大大降低误伤患者皮肤组织的风险。②探舌(专利号:201420016065．0)。由舌板及手柄2部分组成，舌板呈铲形，厚0．5 mm，且各个面的相交处均形成圆角，不易损伤组织;手柄呈扁平状，宽度从前端向后端逐渐变小，通过过桥杆与舌板相连。

1．2．2 局部护理 环境要求:光线充足、安静、人员流动少。所用器材:新型趾甲钳、趾甲挫、带有手柄的探舌等。操作人员:具有丰富糖尿病足护理经验、拥有扎实的相关理论与实践能力、具有中级以上职称的糖尿病足专科护士。具体操作方法:①剪趾甲前，先用37～40℃左右的温水浸泡双足30 min左右，以软化趾甲;②患者采取卧位，用探舌探索嵌甲深度、坚硬增厚组织的厚度及与正常组织结合的松紧度，帮助找到趾甲与皮肤组织的缝隙处，选取新型趾甲钳自缝隙处探索式进入、夹断;③用趾甲挫沿趾甲弧形面朝一个方向修磨趾甲边缘处，使之浑圆;④用碘伏棉签消毒被趾甲受压的皮肤组织;⑤操作过程中注意不要误伤周围组织。

1．2．3 健康指导 指导患者选择较宽松、透气的鞋，避免脚趾受到挤压。首次修剪后坚持每月再修剪一次，病情变化时及时来院就诊。

1．2．4 评价指标 分别于患者趾甲修剪削、修剪后即刻及修剪1周后评价患者静息、行走状态下的疼痛和压迫感。应用可视化标尺，让患者进行选择。疼痛评分:非常疼痛(5分)、较疼痛(4分)、一般疼痛(3分)、有点疼痛(2分)、不疼痛(1分);压迫评分:非常压迫(5分)、较压迫(4分)、一般压迫(3分)、有点压迫(2分)、不压迫(1分)。同时，护理人员对被趾甲压迫的皮肤色泽进行评估:深红(3分)、淡红(2分)、不红(1分);趾甲压迫组织皮肤完整性评估:皮溃(1分)、完整(0分)。

1．3 统计学方法 采用SPSS 17．0进行统计分析，一般资料采用均数、标准差进行描述分析，不同时间疼痛及压迫感评分比较采用方差分析。

2 结果

2．1 局部皮肤组织情况 被趾甲压迫的局部皮肤周围软组织深红7例，淡红55例，不红12例;周围软组织破溃14例。患者皮肤软组织发红均在修剪1周后消失，甲周软组织处破溃经修剪及换药均于2～3周后痊愈。

2．2 74例患者趾甲修剪前后疼痛及压迫感评分 见表1。

表1 74例患者趾甲修剪前后疼痛及压迫感评分(分，±s)

表1 74例患者趾甲修剪前后疼痛及压迫感评分(分，±s)

内 容 修剪前 修剪后即刻 修剪1周后 F值 P值2．84 ±0．76 1．86 ±0．34 1．01 ±0．12 261．25 0．000行走疼痛 4．05 ±0．66 2．27 ±0．45 1．36 ±0．48 477．61 0．000静息压迫感 2．76 ±0．33 1．87 ±0．33 1．11 ±0．31 236．34 0．000行走压迫感静息疼痛3．88 ±0．33 2．76 ±0．43 1．44 ±0．50 603．35 0．000

3 讨论

3．1 老年糖尿病患者顽固性趾甲的发生、发展 老年患者随着年龄的增加，趾甲的钙减少、铁元素增多，常表现为增厚、坚硬、扭曲、卷甲畸形、凹甲、嵌甲等异常甲［5］。Gupta等［6］通过调查3 382 例 60 岁以上老年人的趾甲形态发现，38．7%的老年人存在异常趾甲。而当患者合并有糖尿病时，可能由于高血糖刺激及下肢微循环障碍，甲板下组织角化增生过度，进一步导致甲板增厚，与甲床紧密相连［7］。Gupta等［8］调查了 550 例糖尿病患者的趾甲形态，结果发现，46%存在增厚、嵌甲等异常甲。调查显示，100例糖尿病住院患者中，35%存在嵌甲［9］。糖尿病患者甲板增厚或嵌入甲缘时，一方面由于感觉缺失，甲床及甲缘周围软组织受压增大，局部组织缺血甚至溃烂时，不易被察觉，致使周围组织甚至骨组织细菌感染，从而导致足溃疡;另一方面，微循环障碍导致患者抵抗力下降及损伤修复减慢，使甲床下溃烂不易愈合，反复迁延，增加了足溃疡发生的危险。研究显示，糖尿病嵌甲发生足溃疡的风险是无嵌甲的2倍［10］。糖尿病趾甲异常发生足溃疡的风险是无异常的3倍［11］。早期识别和有效地处理老年糖尿病顽固性趾甲对预防足溃疡十分重要。

3．2 目前糖尿病顽固性趾甲的常见处理方法 ①平剪。局部压迫是嵌甲发生病理改变的主要原因，因此解除甲沟的压迫、恢复甲沟的有效容积，才能从根本上避免其损害。但平剪无法有效去除顽固性坚硬趾甲特别是嵌入甲缘的趾甲对甲缘软组织的压迫和刺激。②全甲排除或部分拔甲治疗。一方面，其常需多次手术，给患者带来巨大痛苦;另一方面，其损伤创面大，易引发应激性血糖增高，伤口不易愈合，不宜应用于老年糖尿病患者。③化学烧灼。其利用苯酚或氢氧化钠将趾甲的侧面及基地部的基质通过化学腐蚀从而阻碍侧面甲板的重新生长，达到去除压迫的目的。但由于老年糖尿病患者常合并下肢局部缺血，愈合延迟、组织损伤不可控，易引起感染和术后并发症，不宜使用化学灼烧法［12］。③传统趾甲钳修剪。由于足趾甲硬韧且厚，尤其是老年糖尿病患者，一般的趾甲钳很难将其剪开，且不能伸进已经嵌入软组织内的趾甲边角，无法解除其对深面甲床的损伤［7］。同时，由于操作不便，在修剪时容易引起疼痛或局部破溃，也可能因修剪不彻底残留甲刺，处理不当易造成糖尿病足溃疡。

3．3 本适宜技术的特点 研究显示，本适宜技术可安全有效地降低老年糖尿病顽固性趾甲引起的疼痛感及压迫感。该技术的优势主要包括，一方面，传统的嵌甲外科处理方法创面愈合时间长，患者痛苦大、费用高且复发率高［13］;而本适宜技术痛苦小、误伤和感染率低、安全性高，其存留大部分正常的甲组织，减少创面感染的机会，同时，新型趾甲钳尖端经过打磨变钝，既可以避免损伤甲周软组织，又可避免将嵌甲挑断，防止因不易取出的断甲进一步损伤甲周软组织;另一方面，相较于平剪和传统趾甲钳，本适宜技术有效性更高，新型嵌甲钳结合指甲剪和剪刀的优势，刀口根据趾甲形状弧形设计，操作方便，能有效地剪除不规则增厚的趾甲及嵌入软组织的坚硬组织，从而去除其对软组织的机械刺激和压迫。另外，带有手柄的探舌通过探索嵌甲深度、坚硬增厚的厚度及与正常组织结合的松紧度，帮助找到趾甲与皮肤组织的缝隙处，趾甲挫修磨趾甲边缘，避免对甲周软组织的刺激，进一步确保了剪甲的安全有效性。目前本适宜技术应用于医院的糖尿病足门诊和社区卫生服务中心，该项目已纳入就诊范围，因其安全有效，避免手术创伤，痛苦较小，患者乐于接受。由于老年糖尿病患者足趾甲的不规则性和多样性［5］;在今后的研究中可设计适合不同足趾甲的不同类型的新型趾甲钳，以便更安全有效地去除老年糖尿病顽固性趾甲对甲周软组织的压迫和刺激。

4 小结

本适宜技术通过去除老年糖尿病不规则增厚及嵌顿的趾甲，解除坚硬组织对周围软组织的压迫和刺激，进而缓解患者疼痛，阻碍糖尿病足溃疡的发生、发展。其方法安全有效，疗效满意，避免了手术创伤，操作简便，患者乐于接受，值得在广大老年糖尿病顽固性坚硬趾甲患者中推广应用。

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