改良气管插管拔管法对心脏术后患儿呼吸道并发症的影响

2015-12-02王聪

上海护理 2015年3期

王聪

(北京市通州区潞河医院，北京 101110)

婴幼儿心脏术后常规经鼻气管插管接呼吸机辅助呼吸，以保证有效通气和维持心功能稳定［1］。由于婴幼儿呼吸系统解剖生理特点及先天性心脏病特有的病理生理基础，使婴幼儿在气管插管拔管时及拔管后一段时间内，严重呼吸异常发生率为4% ～9%，严重者可能发生呼吸循环紊乱，甚至危及生命［2］。为减少拔管时及拔管后一段时间内的呼吸系统并发症发生，减轻心脏负担。本研究采用正压通气膨肺加喉头喷雾法拔除气管插管，效果较好，现报道如下。

1 对象与方法

1．1 对象选取2012年4月—2014年4月入住心血管外科监护室的心脏术后婴幼儿80例，其中男47例，女33例，年龄2～28个月;体重4～10 kg。其中室间隔缺损39例，房间隔缺损19例，主动脉缩窄4例，肺动脉狭窄8例，右室双出口3例，法洛氏四联征7例;其中12例患者合并有肺动脉高压。全组患者均在全麻浅低温下行心内直视手术，机械通气时间为2～98 h。两组患者在年龄、性别、体质量、病种、机械通气时间、平均住院日、2次插管、手术医师、手术方式等方面比较，差异均无统计学意义(P＞0．05)，具有可比性。本研究获本院伦理委员会批准。

1．2 方法

1．2．1 分组方法将80例10 kg以下经鼻气管插管行一期心内畸形矫治术的婴幼儿按进入监护室的先后顺序编号，按随机数字表法将患儿分成两组，每组各40例，采用SV-300A型呼吸机辅助呼吸，达到撤机拔管指征后，采取相同的拔管前后干预措施。

1．2．2 撤机拔管指征患儿神志清楚、呼吸循环功能稳定后，无活动性出血，无肺部并发症，2 h内停止使用抑制呼吸的镇静剂，血气分析正常(pH 7．35～7．45，PO2≥100 mmHg，PCO2≤45 mmHg，BE －3 ～ +3)逐步减呼吸机辅助呼吸次数至4次后停用呼吸机辅助呼吸，予气管插管内吸氧5 L/min，持续30 min，复查动脉血气，结果正常即可拔除气管插管。

1．2．3 拔管前后干预措施拔管前10 min静脉注射地塞米松 0．2 mg/kg;予80～150 mmHg(1 mmHg=0．133 kPa)的吸引负压充分吸净呼吸道及口咽部分泌物，抽吸排空胃内气体及液体，开放胃管;拔管后立即予0．9%氯化钠溶液20 mL+庆大霉素4万U+地塞米松2 mg面罩雾化吸氧8 L/min，持续20～30 min后改为单纯面罩吸氧。

1．2．4 拔管方法观察组采用正压通气膨肺加喉头喷雾法拔管:将配有压力表的抢救复苏囊连接氧气，调节氧流量至8～10 L/min，使储气袋充满氧气，然后将复苏囊与气管插管连接，顺着患儿呼吸于吸气时挤压复苏囊给予15～25 cmH2O(1 cmH2O=0．098 kPa)压力，同时在吸气末屏气2～3 s后迅速轻柔地拔除气管插管;拔管后立即予0．9%氯化钠溶液10 mL+肾上腺素0．1 mg+特布他林(博利康尼)5 mg+布地奈德(普米克令舒)1 mg喉头喷雾。对照组采用常规方法拔管，将有侧孔的吸痰管放入气管插管内边吸引边拔除气管插管。

1．3 观察指标观察两组患儿呼吸道并发症发生率，包括支气管痉挛(肺部听诊闻及哮鸣音)、喉头水肿(喘鸣及声音嘶哑、吸气性呼吸困难、犬吠样咳嗽)、误吸、肺不张(拔管后听诊呼吸音减低，胸部X线检查见片状密度影增高)，低氧血症(12 h内PO2＜60 mmHg)、高碳酸血症(12 h内PO2＞45 mmHg)。

1．4 统计学方法采用SPSS 13．0软件对数据进行处理，计数资料采用χ2检验。

2 结果

拔管后两组患儿呼吸道并发症发生率比较见表1。

表1 拔管后两组患儿呼吸道并发症发生率比较

3 讨论

3．1 常规气管插管拔管法对婴幼儿呼吸道并发症的影响目前临床上常规的拔管方法是将吸痰管放入气管插管内边吸引边拔除气管插管，防止分泌物及呕吐物返流而导致误吸，保持呼吸道通畅。但是本研究结果显示，对照组采用常规边吸引边拔管方法更易引起支气管痉挛、误吸、肺不张、低氧血症等呼吸道并发症。究其原因，可能由于在负压吸引过程中，吸引时停止了供氧，且负压抽吸可造成小肺泡不张，肺顺应性下降，影响气体交换;另外负压抽吸拔管可对婴幼儿咽喉部产生刺激及损伤，易引起喉头水肿、恶心、呕吐甚至误吸和喉痉挛，继而引起支气管痉挛，哮喘加重，进一步加重缺氧导致窒息。其次，常规的吸引拔管过程中口腔内残留分泌物可沿气管与气管导管间隙流入呼吸道，因舌根部、会厌、口咽部的软组织和分泌物因负压吸引集中移向声门，再加上拔管后患儿的第一个强烈的吸气动作，也可将口腔内残留分泌物吸入呼吸道。虽然拔管前患者的各项呼吸参数均达到拔管指征，但拔管后相当数量的患儿仍会发生支气管痉挛、喉头水肿、分泌物堵塞呼吸道和SPO2迅速下降，短时间内形成的呼吸道堵塞和缺氧亦可引起反射性心率加快、血压升高。婴幼儿对缺氧极为敏感，严重者可危及生命。

3．2 改良气管插管拔管法对婴幼儿呼吸道并发症的影响观察组采用正压通气膨肺加喉头喷雾法拔除气管插管，有效避免了上述并发症的发生，两组比较，除误吸发生率两组差异无统计学意义外(P＞0．05)，其余并发症差异有统计学意义(P均＜0．05)。分析原因，吸气期顺着患儿吸气给予15～25 cmH2O压力膨肺，缓慢吸气使通气量增加，扩张末梢小气道，使原有塌陷萎缩的肺泡扩张并保持开放状态，使参与气体交换的肺泡增加，通气量增加，改善通气/血流比值，相当于呼吸机辅助呼吸给予呼气末正压通气(PEEP);同时在吸气未屏气2～3 s可使气体在时间常数不同的肺泡之间均匀分布，肺泡充分开放，复张的肺泡稳定性和顺应性增加［3］;增加肺泡容积和功能残气量，减少肺内分流，增加氧输送，同时增加氧储备，进而改善通气功能，纠正缺氧，排出潴留的CO2。于吸气末轻轻拔除气管插管，减少了对患儿气道及咽部的刺激。另外，正压通气拔管后肺脏仍处于正压扩张状态，通过肺的黑-白氏反应，患者拔管后第一个动作是呼气动作，拔管过程中的正压气体顺着气管壁和气管导管之间的间隙快速冲入口腔，将残留于上述间隙和口腔内的分泌物吹出气管和咽部，避免堵塞呼吸道。拔管后立即予0．9%氯化钠溶液10 mL+肾上腺素0．1 mg+博利康尼5 mg+普米克令舒1 mg喷雾喉头，使药物直接作用于喉部并顺着患儿吸气进入呼吸道，收缩呼吸道黏膜血管，降低血管壁通透性，减轻毛细血管渗出水肿，松驰支气管平滑肌，缓解支气管痉挛，可有效预防支气管痉挛和喉头水肿的发生。婴幼儿咳嗽反射较弱，拔管过程中需防止误吸发生。通过改良拔管方法，观察组未发生误吸现象，同时降低了其他呼吸道并发症发生。结果表明，观察组拔管方法对呼吸道并发症的影响明显优于对照组拔管方法，可有效降低婴幼儿气道高反应性，防止低氧血症、肺不张等并发症的发生，与相关报道一致［4］。