微创小骨窗开颅手术治疗高血压脑出血的临床研究

杜方雷

微创小骨窗开颅手术治疗高血压脑出血的临床研究

杜方雷

高血压性脑出血；小骨窗开颅手术；神经功能恢复

脑出血作为一种急性脑血管意外，为常见致死病因之一，MONICA研究表明我国脑出血发生率以每年8.7%的速度迅速上升，70%以上的生存者存在功能障碍[1]。高血压性脑出血（hypertensive intracerebralhemorrhage，HICH）占脑出血的60%～80%，内科治疗以控制血压为主，其次为气道、呼吸、循环、凝血等对症处理，外科治疗主要为及时清除颅内血肿[2,3]。Mckissock等[4]发现，对于脑内血肿的治疗，手术治疗优于非手术治疗。外科手术方式较多，包括去骨瓣开颅手术、小骨窗开颅手术、内镜抽吸血肿、立体定向血肿溶吸、脑室引流等方法[5]。理论上，小骨窗开颅手术创伤小，较传统方式有一定的优势，但临床上鲜有报道。本文对比微创小骨窗开颅手术和传统大骨瓣开颅手术治疗HICH的临床疗效，以期对HICH的治疗提供借鉴。

选择2012年4月至2014年6月我院收治的高血压脑出血患者62例，男38例，女24例；年龄32～97岁，平均（67.10±12.10）岁。纳入标准：符合1997年中华神经学会制定的HICH诊断标准；CT或MRI证实为基底核区出血；出血量30～80m L；意识状态Ⅲ～Ⅳ级，GCS为6～12分；家属签订知情同意书。排除严重肝肾功能不全、甲状腺功能低下、恶性肿瘤、口服避孕药、服用叶酸和维生素B12者，伴血液疾患者。所有患者随机分为2组：①微创小骨窗组32例，男20例，女12例；平均年龄（60.28±8.68）岁；平均GCS（7.28±2.91）分；平均出血量（60.81± 10.63）m L；②传统大骨瓣组30例，男18例，女12例；平均年龄（60.10±7.38）岁；平均GCS（7.47±2.71）分；平均出血量（60.43±11.32）m L。2组一般资料差异无统计学意义（P>0.05）。

微创小骨窗组以微创小骨窗开颅手术治疗：采用气管插管+静脉全身麻醉，参照头颅CT，定位血肿位置，并标记于头皮最近/最厚处，在标记点处作6～8 cm直切口，先牵开皮肌瓣，后钻孔并扩大骨窗约3～4 cm，在硬膜上做“十”字形或星形切口，穿刺探查并定位血肿，在定位处切开脑皮质1～2 cm，小脑压板分开脑组织进入血肿腔，小号吸引器缓慢将血肿吸除，并用生理盐水不断冲洗至流出液清亮为止，妥善止血，若脑压低，为防止颅内压波动太大，应留置硅胶引流管后关颅，不必强求完全吸除血肿。传统大骨瓣组以传统大骨瓣开颅手术开颅吸除血肿。评估指标：①术后的血肿清除率、死亡率、术后颅内压；②术后30 d的格拉斯哥预后评分（Glasgow outcome scale，GOS）；③术后30 d的斯堪地那维亚卒中量表（Scandinavian stroke scale，SSS）评分；④术后90 d的改良 Rankin量表（modified Rankin scale，MRS）评分及Barthel指数（Barthel index，BI）。采用SPSS 17.0统计学软件分析数据，连续型变量比较采用t检验、方差分析，不符合正态分布的采用秩和检验，率的比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

术后，微创小骨窗组血肿清除≥90%21例（65.63%），清除70%～90%11例（34.38%）；死亡6例（18.75%）；GOS 1分6例，2分4例，3分14例，4分8例，5分0例；传统大骨瓣组血肿清除≥90%19例（63.33%），清除70%～90%11例（36.67%）；死亡6例（20.00%）；GOS 1分6例，2分10例，3分12例，4分2例，5分0例。2组术后血肿清除率、死亡率、GOS比较差异无统计学意义（P>0.05）。2组术后颅内压的比较差异无统计学意义（P>0.05），见表1。微创小骨窗组的SSS、MRS评分及BI优于传统大骨瓣组，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

表1 2组术后颅内压比较（mmHg，±s）

表1 2组术后颅内压比较（mmHg，±s）

组别 例数 术后第1天 术后第2天 术后第3天 术后第4天 术后第5天微创小骨窗组 32 234.12±15.32 232.34±15.51 231.47±16.78 232.81±13.88 231.13±14.75传统大骨瓣组 30 224.85±15.97 223.14±15.94 223.12±12.89 221.47±15.93 221.10±14.02

表2 2组SSS、MRS评分及BI比较（例，n）

HICH的治疗提倡超早期（发病后6 h内)手术清除血肿，减轻对周围脑组织的压迫，理论上能最大程度地改善预后[6]。本研究共应用小骨窗开颅手术治疗32例高血压脑出血患者，血肿清除率、死亡率、颅内压变化较传统大骨瓣开颅手术无明显差异，SSS评分、MRS评分及BI优于传统大骨瓣组，说明小骨窗开颅手术较传统大骨瓣开颅手术对HICH患者术后神经功能恢复更有利，且小骨窗开颅手术不需后期修补微小的颅骨缺损，避免再次手术创伤，对机体的影响减小，对促进神经功能进一步恢复具有重要意义。小骨窗开颅手术的皮质切口较小，手术总时间较去大骨瓣开颅术缩短，一般1 h内即可完成手术。小骨窗开颅手术使患者术后住院时间缩短，治疗费用减少，创伤小、并发症少。小骨窗开颅手术需注意排除动脉瘤和动静脉畸形等疾病，术前充分精确的定位减少对血管及大脑组织的损伤[7]。清除血肿需缓慢轻柔，吸引器应避免接触正常脑组织，从周边到中央逐步清除血肿。术中应随时控制血压，防止血压波动太大，以降低再出血的风险。术后亦应密切观察患者各项生命体征，必要时应用冬眠合剂，注意观察术后引流液，谨防再出血，合理应用抗生素，预防肺部感染、泌尿系感染等术后并发症[8-10]。本研究病例数有限，仍存在较多不足，有待于进一步前瞻性、大规模、多中心的临床研究来加以证实。

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（本文编辑：王晶）

R741；R743；R493

A DOI 10.3870/sjsscj.2015.06.037

榆林市第二医院神经外科 陕西榆林719000

2015-04-27

杜方雷 dufanglei_6313@163.com