显微手术治疗基底核区合并脑室出血的临床疗效

要跟东，张山，祁红辉，董雨，韩亚非

显微手术治疗基底核区合并脑室出血的临床疗效

要跟东1，张山1，祁红辉2，董雨1，韩亚非1

目的：探讨应用显微手术治疗基底核区合并脑室出血的临床疗效。方法：选取基底核区合并脑室出血患者85例，分为显微组50例和常规组35例，显微组行小骨窗显微镜血肿清除术，常规组行大骨瓣开颅血肿清除术，术后均置管脑室外引流。记录2组术后血肿消除情况及并发症，随访观察日常生活能力。结果：显微组的血肿清除情况明显好于常规组，血肿复发率低于常规组，差异有统计学意义（P＜0.05）。术后2组并发症差异无统计学意义（P＞0.05）。术后随访6个月，显微组的术后日常生活能力优于常规组，差异有统计学意义（P=0.03）。结论：小骨窗显微镜血肿清除术加脑室外引流术，能有效清除基底核区合并脑室血肿，减轻血肿复发，有效改善患者术后日常生活能力。

基底核区；脑室出血；显微手术治疗

脑出血以基底核区最为常见，发病突然，病情变化快，且死亡率及致残率高，预后较差。目前治疗主要有内科保守治疗及外科手术治疗，但外科手术治疗方法的选择，各地开展的方法不尽相同，目前尚未标准化。本文回顾分析临床中的不同手术方法，以探讨显微手术在临床中治疗基底核区脑出血合并脑室出血的作用。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2010年5月至2013年4月入住我科的基底核区脑出血患者85例，男50例，女35例；年龄41～74岁，平均（58.43±10.65）岁。纳入标准：CT证实为基底核区脑出血破入脑室，血肿量在脑实质内≥30m L；无明显手术禁忌证，且均行开颅手术治疗；家属均签署手术知情同意书。排除标准：各种血液病，长期服用抗凝药物，肿瘤卒中，颅内各种血管畸形或病变所致基底核区合并脑室出血；严重的心脑血管疾病，重大脏器功能不全不能耐受手术者；既往有脑卒中病史；年龄＞75岁。85例患者根据手术方式，分为2组：①骨窗开颅显微手术治疗组（显微组）50例，男30例，女20例；平均年龄（57.54±11.65）岁；②传统大骨瓣开颅手术治疗组（常规组）35例，男20例，女15例；平均年龄（59.32±12.65）岁。2组一般资料及病情轻重程度比较差异无统计学意义。

1.2 方法

1.2.1 手术 85例患者均行气管内插管，全身麻醉。显微组：结合颅脑CT影像学表现，选择血肿最大层面为基线，避开功能区在血肿距离颅骨内板最近处头皮做切口，颅骨钻孔后用咬骨钳扩大骨窗至半径约1.5 cm，悬吊硬膜于骨窗缘后打开硬膜，于皮质上电凝切开长约1 cm切口，脑穿针穿刺血肿成功后，上显微镜，沿穿刺道方向进入血肿腔，避开重要血管，清除基底核及吸除同侧脑室血肿后彻底电凝止血，创面铺速即纱，置脑室外引流管术后引流。常规组：结合颅脑CT影像学表现，在血肿侧选择额颞部位做马蹄形切口，铣刀铣下10 cm×8 cm大骨瓣，悬吊硬膜于骨窗缘后打开硬膜，切开颞中回，清除基底核及吸除同侧脑室血肿。2组术后均置脑室外引流管引流。

1.2.2 术后管理 患者术后均常规于神经外科监护室行监护治疗，病情稳定后转普通病房；术后控制患者血压，将收缩压控制于基础血压的2/3左右；根据实际情况选用甘露醇、甘油果糖、速尿或白蛋白等控制颅内水肿并预防电解质紊乱；术后第1天复查头颅CT（如病情变化或意识转差等急诊复查头颅CT）；加强气道管理，必要时行气管切开术；抗生素预防感染等治疗。

1.2.3 疗效评价及术后随访 根据患者术后的血肿清除情况、血肿复发、并发症的发生情况评价早期手术疗效。术后随访6个月，根据患者日常生活能力分级法进行预后评价：Ⅰ级，完全恢复日常生活能力，活动自如，生活自理；Ⅱ级，部分恢复或基本恢复生活能力，生活尚能自理；Ⅲ级，生活需要别人帮助，行走需搀或扶拐；Ⅳ级，无生活能力，卧床但意识清醒；Ⅴ级，植物人状态。

1.3 统计学处理

采用SPSS19.0统计软件对数据进行分析，计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术后疗效评价

术后复查CT结果显示，显微组的血肿清除情况明显好于常规组，血肿复发率低于常规组，差异有统计学意义（P＜0.05）。术后2组并发症差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

2.2 2组术后日常恢复情况比较

术后随访6个月，显微组的术后日常生活能力优于常规组，差异有统计学意义（χ2=10.64，P=0.03），见表2。

表1 2组术后血肿及并发症情况比较[例(%)]

表2 2组日常生活能力评分比较

3 讨论

随着显微神经外科技术的推广及发展，开颅显微手术治疗基底核区脑出血的优势逐渐得到体现。因基底核区解剖位置较深，与内囊相邻，基底核区脑出血发病常突然，病情变化快，且预后较差，较大血肿常破入脑室，造成病情危重。基底核区合并脑室出血的病情常较复杂，对患者病情的危害较大，主要体现在血肿的占位效应，以及引起的脑组织损伤，压迫其周围的组织结构而造成脑疝；脑室血肿常引起脑脊液循环障碍；血肿之后的继发性损伤，如水肿等加重病情变化，导致预后更差。

基底核区脑出血显微外科手术治疗，能以最小手术损伤达到最大程度地保留神经功能，与传统的大骨瓣手术治疗比较，视野清晰，能较好地辨别血肿及周围结构，且在显微镜下能找到责任血管，做到精确电凝出血点，减少盲目电凝止血引起的继发性损伤，有助于避免术后再出血，血肿复发[1,2]；显微镜下行手术操作，能避免对周围脑组织的过度牵拉，减轻对脑组织的损伤及过度牵拉引起的继发性脑损伤[3-5]；显微镜下手术操作对于基底核区深部出血，避免直视下止血视野模糊，止血困难及不彻底。本文发现，显微组的血肿复发明显少于常规组，血肿清除率高于常规组。显微组发生肺部感染3例，泌尿系统感染1例，常规组肺部感染6例，泌尿系统感染3例，表明显微组术后恢复快，避免长期卧床而造成的肺部感染及留置导尿而导致的泌尿系统感染。术后2组均有死亡病例，其中显微组死亡1例，常规组死亡5例，可能与显微组手术中对脑组织牵拉较轻，避免继发性损伤相关，也可能与患者术前病情较重相关。与姚益群等[6]的研究结果一致，他们采用小骨窗清除血肿，发现小骨窗手术脑组织损伤小，止血可靠，可缩短昏迷时间，减少并发症，可提高患者生存率和生存质量。余妍等[7]通过对比小骨窗与开颅手术治疗脑出血，发现小骨窗血肿清除术可有效提高脑出血患者的治疗效果，减轻其神经功能缺损，降低术后再出血及病死率，提高术后日常活动能力。本文通过术后随访发现，显微组的日常生活能力明显优于常规组，与研究报道相似[8-11]。基底核区合并脑室出血患者，行脑室外引流，能有效减轻颅内压增高[12,13]。

本文发现采用显微外科手术治疗基底核区合并脑室出血，再行脑室外引流，有较好的手术效果，且能明显改善患者日常生活能力，值得临床推广。

[1]唐文元,洪涛,万登敏.超早期显微手术治疗高血压基底节区脑出血28例临床疗效分析[J].第三军医大学学报,2014,36:734-735.

[2]黄汉文,魏建功,宋同均,等.改良大骨瓣减压、显微侧裂入路治疗伴脑疝的高血压基底节区脑出血[J].中国实用神经疾病杂志,2014,17: 5-6.

[3]万晓强,郑念东,张道宝,等.侧裂入路显微手术治疗基底节区高血压脑出血的疗效观察[J].四川医学,2013,34:410-412.

[4]徐卫旭.小骨窗开颅显微手术治疗高血压基底节区脑出血临床分析[J].中国实用神经疾病杂志,2012,15:8-10.

[5]施鸿鸣,陈华群,孟剑峰,等.高血压基底节区脑出血显微手术治疗体会[J].临床神经外科杂志,2012,9:309-310.

[6]姚益群,刘莉萍,傅丹,等.超早期小骨窗开颅显微手术治疗基底节高血压脑出血[J].中国临床神经外科杂志,2011,16:110-111.

[7]余妍,杜杰.超早期小骨窗血肿清除术与延期开颅血肿清除术治疗重症高血压脑出血疗效对比 [J].中国实用神经疾病杂志,2014,17: 27-29.

[8]王利峰,杨应明,林良山.锥颅引流、小骨窗开颅、大骨瓣开颅治疗高血压脑出血的比较分析[J].中外医疗,2010,29:20-21,25.

[9]胡涛,林勇,吴春平,等.超早期小骨窗微创脑出血清除术治疗高血压脑出血临床观察[J].中外医学研究,2011,9:33-34.

[10]张均迈.高血压基底节区脑出血行小骨窗开颅显微手术的疗效观察[J].中国实用神经疾病杂志,2014,17:25-27.

[11]华栋,白向飞.显微镜下小骨窗开颅术与尿激酶灌注治疗高血压性脑出血的效果观察[J].中国实用神经疾病杂志,2014,17:115-116.

[12]Naff NJ, Carhuapoma JR, Williams MA, et al. Treatment of intraventricular hemorrhage with urokinase : effects on 30-Day survival[J]. Stroke, 2000, 31: 841-847.

[13]Hanley DF, Williams MA, Naff N. Intracranial hemorrhage: time for an intervention[J]. Crit Care Med, 1999, 27: 477-478.

（本文编辑：王晶）

R741；R742.5

A DOI 10.3870/sjsscj.2015.06.025

1.邯郸市中心医院神经外科 河北邯郸056001 2.邯郸市第一医院呼吸二科 河北邯郸056001

2015-03-17

要跟东 yaogendong2015@163.com