青年缺血性卒中临床特点分析

范清雨，王虎清，吴海琴

青年缺血性卒中临床特点分析

范清雨，王虎清，吴海琴

目的：总结青年缺血性卒中患者临床资料，分析其临床特点。方法：收集青年缺血性卒中患者252例为卒中组，同期的健康体检者126例为对照组，应用TOAST分型对卒中组进行病因学分型，比较分析2组危险因素，通过DSA检查结果分析其脑血管病变特点。结果：大动脉粥样硬化型、小动脉闭塞型、心源性脑栓塞型、其他明确病因型、未确定病因型所占比例分别为23.8%、29.4%、16.6%、17.5%、12.7%。危险因素暴露率由高到低依次为原发性高血压（50.0%）、吸烟（48.4%）、高同型半胱氨酸血症（38.1%）、血脂异常（24.2%）、糖尿病（13.1%）、饮酒（12.0%）。DSA异常患者94例（59.9%），其中单纯颅内动脉狭窄33.1%，前循环狭窄39.5%，其中单纯大脑中动脉狭窄21.0%。结论：动脉粥样硬化仍是青年缺血性卒中患者的主要病因。

青年卒中；TOAST分型；危险因素；脑血管狭窄

青年卒中是指年龄<45岁者发生的卒中，占全部卒中病例的5%～15%[1]。近年来，青年卒中的发病率逐渐升高，且以缺血性卒中为主[2]。探讨青年缺血性卒中的病因及危险因素特点，对控制青年卒中的发生有积极作用。脑动脉狭窄在青年卒中患者中的分布特点及其病因目前尚不明确。本研究对青年缺血性卒中患者的临床资料进行回顾性分析，探讨其TOAST病因分型、危险因素及脑血管病变特点。

1 资料与方法

1.1 一般资料

连续纳入2011年1月至2014年12月我科收治的发病时间≤2周的缺血性卒中患者252例为卒中组，男187例，女65例；平均年龄（38.00±6.13）岁。纳入标准：年龄18～45岁；诊断符合第六届全国脑血管病会议修订的缺血性脑卒中诊断标准[3]，并经头颅CT或MRI证实。另选择同期参加体检的健康体检者126例为对照组，男95例，女31例；平均年龄（38.03±6.02）岁。2组年龄、性别差异无统计学意义。1.2方法

1.2.1 病历资料收集 采用回顾性病例分析，详细记录所有患者性别、年龄、脑血管病危险因素：原发性高血压、糖尿病、心脏疾病、其他疾病病史、吸烟史、饮酒史、血脂、血同型半胱氨酸、免疫相关指标、头颅影像学检查、心脏彩超、头颈部血管检查及相关辅助检查结果、美国国立卫生研究院卒中量表（National Institute of Health stroke scale，NIHSS）评分。

1.2.2 TOAST病因学分型 按照 1993年美国TOAST试验[4]的标准分为五型：大动脉粥样硬化型（large artery atherosclerosis，LAA），心源性脑栓塞型（cardioemboism，CE），小动脉闭塞型（smallartery occlusion，SAO），其他病因型（stroke of other determined etiology，SOE），病因不明型（stroke of undeterm ined etiology，SUE）。

1.2.3 危险因素诊断标准 原发性高血压：3次以上静息状态下收缩压≥140 mmHg（1 mmHg= 0.133 kPa）和(或)舒张压≥90mmHg。②糖尿病：空腹血糖≥7.0mmol/L，餐后2 h血糖≥11.1mmol/L。③血脂异常：胆固醇>5.7mmol/L，低密度脂蛋白> 3.36mmol/L，高密度脂蛋白<1.73mmol/L，甘油三酯>1.7mmol/L。④吸烟史：≥10支/d，时间>6个月。⑤饮酒史，连续饮酒1年以上，1年内平均饮白酒≥210 g/周。⑥高同型半胱氨酸血症：血同型半胱氨酸>15 μmol/L。心脏病：包括冠心病、心律失常、风湿性心脏病、感染性心内膜炎、心房黏液瘤等。其他疾病：包括系统性红斑狼疮、真性红细胞增多症、白血病等。

1.2.4 脑血管检查 所有患者均进行颈动脉超声及TCD检测，根据病情和诊断需要，157例完成DSA检查，165例完成MRA/CTA检查。

1.3 统计学处理

采用SPSS 15.0统计软件包分析数据，计数资料以率表示，χ2检验；计量资料以（±s）表示，两独立样本t检验，多个样本均数的比较采用方差分析；P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料

本研究中，男187例（74.2%），女65例（25.8%），性别构成比较差异有统计学意义（P<0.05）。女性发病在SOE占比较高（男∶女=6.7%∶10.8%），其他各型均以男性为多，其中LAA型男性占比最高（男∶女=21.0%∶2.8%），见表1。

表1 青年缺血性卒中TOAST分型比较[n(%)]

2.2 TOAST分型

CE型42例包含：单纯房颤10例、风湿性心脏病合并心房纤颤9例、心脏瓣膜病2例、病窦综合征2例、心肌病2例、感染性心内膜炎2例，卵圆孔未闭15例。SOE型44例包含：脑动脉炎4例、红细胞增多症2例、血小板增多症2例、系统性红斑狼疮2例、肿瘤卒中4例、烟雾病14例、动脉夹层5例、妊娠5例，抗磷脂抗体综合征2例，白血病4例。

2.3 2组危险因素比较

与对照组比较，卒中组在原发性高血压、高脂血症、吸烟、饮酒、糖尿病、高同型半胱氨酸差异有统计学意义（P<0.05），在偏头痛、肥胖、冠心病方面差异无统计学意义（P>0.05），见表2。

表2 2组危险因素比较[n(%)]

2.4 不同卒中分型危险因素的暴露率

青年缺血性卒中危险因素暴露率由高到低依次为：原发性高血压（50.0%）、吸烟（48.4%）、高同型半胱氨酸血症（38.1%）、血脂异常（24.2%）、糖尿病（13.1%）、饮酒（12.0%）。χ2检验显示，各病因组间原发性高血压、血脂异常、吸烟发生率差异有统计学意义（P<0.05），其中原发性高血压以SAO最高，血脂异常以LAA组最高，吸烟在SAO最高；饮酒、糖尿病、高同型半胱氨酸血症在各组间差异无统计学意义（P>0.05）；各组年龄差异无统计学意义，见表3。

表3 青年缺血性卒中TOAST分型中各种危险因素

2.5 脑血管病变情况

本研究中完成DSA检查157例，其中，DSA正常63例（40.1%），异常94例（59.9%）。单纯颅内动脉狭窄 52例（33.1%），单纯颅外动脉狭窄 25例（15.9%），颅内外动脉均有狭窄17例（10.9%），差异有统计学意义（χ2=10.76，P=0.021）；前循环动脉狭窄 62例（39.5%），后循环动脉狭窄13例（8.3%），前后循环动脉均有狭窄19例（12.2%），有显著性差异（χ2=13.65，P=0.009）。前循环动脉狭窄中，单纯大脑中动脉狭窄33例（21.0%），其他前循环动脉狭窄29例（18.5%）。

3 讨论

本研究显示青年缺血性卒中男性多于女性，与韩国、印度相似，高于西方国家，提示青年缺血性卒中患者存在性别差异，考虑可能与以下因素有关：男性普遍吸烟、饮酒等不良生活习惯较多；女性体内一定水平的雌激素对脑血管有保护作用[5]；亚洲国家女性患者到院就诊率较低。

TOAST分型是国内外广泛认可的基于病因的缺血性脑卒中分型。本研究LAA占 23.8%，SAO占 29.4%，CE占16.6%，SOE占 17.5%，SUE占 12.7%。LAA及SAO均由动脉粥样硬化引起，两型共占53.2%，高于其他亚型，这提示动脉粥样硬化是青年缺血性卒中的重要原因[6]。这种青年人群中的动脉硬化称之为早发性动脉粥样硬化，现认为主要是原发性高血压、高脂血症及吸烟饮酒等传统的危险因素所导致[7]。Lanzino等[8]分析155例中青年缺血性卒中的病因，认为早发性动脉粥样硬化是最主要的病因，与本研究结论一致。本研究中SAO型高于LAA型，与台湾组及沙特组等的报道相同，与西班牙及美国的报道不同，这可能是由于饮食等生活习惯的不同，西方国家高血脂、肥胖者更多，更易导致LAA。本研究CE占16.6%，主要表现为风湿性心脏瓣膜病、房颤、房间隔缺损、卵圆孔未闭、心房黏液瘤、扩张性心肌病等，略低于Cerrato等[9]报道的24%，与韩国及中国台湾等（约18%～34%）相似。其原因可能与西方人冠心病、房颤的发病率高有关，也与我院经食道超声心动技术尚未普及及未反复多次监测动态心电图有关。SOE型中脑动脉炎、烟雾病、脑动脉夹层是重要原因。这类患者的确诊多基于脑血管造影检查，从而证实脑血管造影检查的重要性。此外，血液系统疾病、抗磷脂抗体综合征、肿瘤卒中同时也是青年脑卒中的少见病因。本组患者SUE型占17.1%，期望以后尽量完善相关检查，减少SUE比例。

本研究中，原发性高血压、血脂异常、吸烟、饮酒、糖尿病、高同型半胱氨酸血症是青年缺血性卒中的危险因素。原发性高血压和吸烟是青年缺血性卒中最常见的危险因素，这与既往的研究相似[10]。本组青年缺血性卒中患者50%伴有原发性高血压病，高于西方国家和其它亚洲国家，与中国人原发性高血压整体发病率较高、高盐饮食有关，提示在我国控制原发性高血压可能是降低青年卒中发病的关键。本研究中48.4%的青年缺血性卒中患者有吸烟史，提示控制吸烟可能是预防青年缺血性卒中的关键因素之一。此外，本组病例中38.1%合并高同型半胱氨酸血症，24.2%患者伴血脂异常，与既往研究基本一致[11]，提示青年脑卒中患者与中老年患者一样需严格控制同型半胱氨酸及血脂水平。糖尿病在SAO型中较为常见，占18.9%，这与糖尿病主要引起小血管病变的报道一致，它不受患者年龄、性别的限制[12]。

本研究对157例患者行DSA检查，异常94例。青年卒中患者在脑动脉狭窄的分布上有其自身特点：以单纯颅内动脉狭窄为主，前循环为主，单纯大脑中动脉狭窄发生率高等。在W inspan支架用于治疗症状性颅内动脉狭窄的研究中发现，青年组前循环血管狭窄的发生率显著高于后循环，考虑可能与存在选择性累及前循环血管的易感基因有关[13]。本研究中，前循环狭窄占39.5%，与上述研究相符。研究表明，白人中颅外动脉粥样硬化更普遍，黑人或亚洲人群中以颅内动脉闭塞性疾病变为主。本研究中单纯颅内和单纯颅外动脉病变发生率分别为33.1%和16%，与上述结论一致。青年卒中患者血管狭窄独特的分布特征是否提示其病因的特殊性仍不明确。多数研究证明，青年缺血性卒中最主要的病因仍为动脉粥样硬化[7]。本研究中，LAA及SAO均由动脉粥样硬化引起，两型共占53.2%，与上述结论相符。但动脉硬化不能完全解释青年卒中患者的血管狭窄。有研究表明，非烟雾病颅内动脉狭窄患者中有一部分可能发生烟雾病易感基因RNF213突变[14]。Turk等[13]的研究发现，青年患者较老年患者支架置入后再狭窄的发生率显著升高，提示青年卒中患者的颅内动脉狭窄可能是在动脉粥样硬化的基础上存在更多的炎性反应。总体来讲，青年脑动脉狭窄的病因仍不完全明确。但对于那些存在动脉粥样硬化危险因素的患者，应给予重视，虽然动脉粥样硬化难以完全解释所有的青年脑动脉狭窄，但控制这些危险因素可延缓动脉粥样硬化的进展。

青年卒中的危险因素及病因学特点广泛而复杂，在诊断和治疗中系统全面地寻找病因及危险因素，针对病因及危险因素进行有效的个体化预防和治疗，提倡青年人戒烟限酒，早期防治高血压、控制血糖及血脂，积极治疗各种心脏病。对于无传统脑血管病危险因素的青年患者，要考虑导致青年卒中的其他特殊病因。

[1]Spengos K,Vemmos K.Risk factors,etiology,and outcome of first-ever ischemic stroke in young adults aged 15 to 45-the Athens young stroke registry [J].Eur J Neurol,2010,17: 1358-1364．

[2]Kissela BM,Khoury JC,Alwell K,etal.Age atstroke:temporal trends in stroke incidence in a large,biracial population[J].Neurology,2012, 79:1781-1787.

[3]王薇薇,王新德.第六届全国脑血管病学术会议纪要 [J].中华神经科杂志,2004,37: 346-348．

[4]Adams HP Jr,Bendixen BH,Kappelle LJ,et al.Classification of subtype of acute ischemic stroke．Definitions for use in a multi-center clinical trial.TOAST.Trial of org 10172 in A-cute Stroke Treatment[J].Stroke,1993,24: 35-41.

[5]周敏,佘子瑜,梁顺波.青年缺血性脑卒中的病因及危险因素分析[J].重庆医学,2013,42: 2730-2732.

[6]葛婷婷,徐文安,曹树刚,等.急性缺血性卒中的DW I病灶分型与病因分型的关系 [J].神经损伤与功能重建,2014,9:135-139.

[7]高宗恩,包仕尧.早发性动脉粥样硬化性缺血性卒中的危险因素 [J].国际脑血管病杂志, 2007,15:273-278.

[8]Lanzino G，Andreoli A，Di Pasquale G，et al．Etiopathogenesis and prognosis of cerebral ischemic in young adults．A survey of 155 treated patients [J]．Aeta Neural Scand，1991，84：321-325。

[9]Cerrato P,Imperiale D,Priano L,etal.Transoesophageal echo-cardiography in patients without arterial and major cardiac sources of embolism:difference between stroke subtypes[J]. Cerebrovasc Dis,2002,13(3):174-183.

[10]焦淑洁,滕军放,卢宏.中青年缺血性卒中的病因及危险因素分析[J].神经损伤与功能重建,2012,7:109-112.

[11]曹昌权,刘维洲.125例青年缺血性脑卒中的病因及危险因素分析[J].卒中与神经疾病, 2014,21:234-237.

[12]Kunte H,Busch MA,Trostdorf K,et al. Hemorrhagic transformation of ischemic stroke in diabetics on sulfonylureas[J].Ann Neurol, 2012,72:799-806．

[13]Turk AS,Levy EI,Albuquerque FC,et al. Influence of patientage and stenosis location on w ingspan in-stent restenosis[J].AJNR Am J Neuroradiol,2008,29:23-27.

[14]M iyawaki S,ImaiH,Shimizu M,et al.Genetic Variant RNF213 c.14576 G>A in various phenotypes of intracranialmajor artery stenosis/ occlusion[J].Stroke,2013,44:2894-2897.

（本文编辑：王晶）

Clinical Characteristics of Young Patients with Ischemic Stroke

FAN Qing-yu,WANG Hu-qing,WU Hai-qin.Department of Neurology,Second Affiliated Hospital,Xi’an Jiaotong University,Xi'an 710004,China

Objective:To summarize clinical data in young patients with ischemic stroke, and to analyze the clinical characteristics. Methods: Two hundred and fifty-two young patients with ischemic stroke (stroke group) and 126 healthy cases (control group) were enrolled. The etiological types of ischemic stroke in the stoke group were classified by TOAST classification, the risk factors were compared between the 2 groups and the cerebral vascular characteristics were analyzed by DSA. Results: The percentages of large artery atherosclerosis, small artery occlusion, cardioemboism, the stroke with other determined etiology and the stroke with undetermined etiology were 23.8%, 29.4%, 16.6%, 17.5% and 12.7% respectively by TOAST classification. The exposure percentages of risk factors in descending order were hypertension (50.0%), smoking (48.4%), hyperhomocystinemia (38.1%), dyslipidemia (24.2%), diabetes (13.1%) and alcohol consumption (12.0%). The percentage of cerebral vascular stenosis was 59.9 %, consisting of 33.1% of purely intracranial arterial stenosis, 39.5% of anterior circulation stenosis and 21.0% of purely middle cerebral artery stenosis. Conclusion: The atherosclerosis was still the main cause in young patients with ischemic stroke.

young adults with ischemic stroke; TOAST classification; risk factors; cerebrovascular stenosis

R741;R743

A DOI 10.3870/sjsscj.2015.06.007

西安交通大学第二附属医院 西安710004

国家自然科学基金面上项目 （No.81270415）；西安交通大学第二附属医院医疗新技术资助项目 [No.YJ（ZD）20100 3]

2015-06-02

吴海琴 fqy1117@126.com