100例复发性鼻窦炎修正性鼻内镜手术治疗效果

袁红兵

四川省内江市市中区人民医院耳鼻咽喉科，四川内江 641000

慢性鼻窦炎术后总体效果良好，首次治愈率在80%～90%左右[1]。为研究采用修正性鼻内镜治疗复发性鼻窦炎的临床疗效。该院耳鼻咽喉科自2009年10月—2013年12月收治100例复发性鼻窦炎，术前均门诊行鼻内镜检查，鼻窦CT检查（均行横、冠双位，少数加行矢状位），术前常规药物治疗不少于10 d，复发性和顽固性的术前口服抗生素和鼻内糖皮质激素，鼻息肉复发者术前常规给予静滴地塞米松10 mg qd[2]，得到满意的疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

参照 “海口标准”对随机选取的100例病例分型分期，其中慢性鼻窦炎Ⅰ型20例，慢性鼻窦炎Ⅱ型64例，慢性鼻窦炎Ⅲ型16例。所有病例入院前均在门诊行了相应的检查和治疗，效果均不满意。按照随机原则将患者分为对照组及观察组。对照组中男患 29 例，女患 21 例；年龄 18～69 岁，平均年龄（42.6±5.6）岁，病程1～4年，平均（2.1±0.5）年。 观察组中男患 28例，女患 22例；年龄19～67 岁，平均年龄（43.1±5.2）岁，病程 1～4 年，平均（2.3±0.4）年。

1.2 方法

对照组采用常规药物治疗，口服强的松(或强的松龙)，推荐剂量为 0.5 mg/(kg·d)，早晨空腹顿服，1 次 d/，疗程 5～10 d，最长14 d。观察组采用手术治疗，操作如下。

采用常规插管全身麻醉。手术全程采用STORZ鼻内镜操作系统，通过鼻内镜操作。大部分病例采用Messerklinger技术，部分单纯蝶窦疾病采用Wigand技术[3]。由于既往鼻腔、鼻窦手术导致解剖结构异常或者部分缺失这是修正性鼻内镜手术复杂之处[3]。充分收缩双侧鼻腔，部分伴下鼻甲肥大的先行下鼻甲骨轻微骨折并向鼻腔外侧移位，充分显露术腔；伴息肉者尽量寻找到息肉根部，00镜下尽量取出视野范围内的息肉；部分中鼻甲骨性肥大或者反向中鼻甲压迫到窦腔引流口造成引流障碍者行中鼻甲部分切除，保留中鼻甲头端。根据CT及术中所见依次开放上颌窦、筛窦、额窦、蝶窦；切除部分手术病例的残留的钩突尾端，上颌窦口在鼻内镜手术中定位是最有意义的标志[4]，向后囟扩大上颌窦开口约1 cm×1 cm清除息肉或囊性息肉及重度病变粘膜，尽可能保留轻中度粘膜，部分上颌窦腔病变组织靠前、内侧700镜下亦不能完成者联合下鼻道开窗清理病变部位。筛窦开放避免撕拉，多运用切割系统，完整开放各病变窦腔。部分额窦病变采用Draf1型和Draf2型A B术式,清理窦腔病变组织。蝶窦开放的大小根据病变做相应的手术方式，阻塞性炎症切除窦口周围的病变粘膜及息肉，即可以改善引流，窦内有明显病变者，应向内侧（鼻中隔侧）扩大蝶窦开口，若不能满足引流者可向外侧扩大开口，但应该注意视神经及颈内动脉，损伤可引起致命性伤害，尽量避免向下开放，必须开放者必须保持下缘应高于鼻后孔1.0 cm以上。准确判断粘膜的情况，避免裸露骨质暴露[5]。手术出血量50～400 mL不等，局麻病人均能较好耐受，部分全麻病人带管进入ICU,麻醉清醒后拔出麻醉导管。术后根据病人情况及家庭经济原因给予凡士林纱条，膨胀海绵或者纳吸棉填塞止血。术后给予头孢类抗生素及氨甲环酸等止血处理。两天后取出填塞物。术后住院4～5 d不做鼻腔清洗处理。鼻腔换药均安排在术后1周进行。出院后继续给予口服克拉霉素缓释胶囊2周，辅舒良喷鼻腔2个月。换药周期不少于4次，每1～2周1次，并根据患者换药的情况作相应的处理，随访周期不少于6个月。

所有病例出院后1周开始鼻内镜检查换药，首次换药以清理鼻腔及窦腔分泌物，尽量减少对粘膜的损伤，发现有粘膜粘连必须分离并行可吸收止血海绵隔离，给予口服克拉霉素胶囊及辅舒良喷鼻腔；第二次换药部分病例见粘膜肿胀，囊泡形成、有少许肉芽增生，给予清理继续口服克拉霉素胶囊及辅舒良喷鼻腔。随后随诊根据患者个体做相应的处理，见窦口开放良好、窦腔上皮化无分泌物为止。鼻内镜下换药不少于4次，近期随访不少于6月，远期随诊1年以上。

1.3 疗效判断标准

根据患者术后出院6个月鼻内镜检查结果及自我感受，参考“海口标准”判定疗效。治愈：症状消失，鼻内镜检查窦口开放良好，窦腔粘膜上皮化，无脓性分泌物；好转：症状明显改善，鼻内镜检查见窦腔粘膜部分区域水肿、肥厚，或肉芽组织形成，有少量脓性分泌物；无效：症状无改善，鼻内镜检查见术腔粘连，窦口狭窄或闭锁，息肉。近期随访不少于6个月，远期随访1年以上。治愈率+好转率合计为有效率[6]。

1.4 统计方法

对研究数据使用SPSS 14.0统计分析，对于计数资料，采用χ2检验。

2 结果

对比两组患者治疗效果差异性，计算治疗总有效率 （显效率+有效率），观察组治疗总有效率明显高于对照组，组间差异有统计学意义（χ2=5.15，P=0.029 ＜0.05）。 见表 1。

表1 治疗效果对比表[n(%)]

3 讨论

修正性鼻内镜手术主要对复发性鼻窦炎的患者行二次或多次手术，这使得患者鼻腔正常结构破坏严重，某些手术标志模糊不清，难以辨认，加大了治疗难度和手术风险，也增加了并发症的发生率。鼻内镜手术是在鼻内镜的可视化指引下进行的手术，其分辨率高、视野广，能够有效地清除凹陷或缝隙中的病灶，且其创伤小，安全系数高。

该研究对复发性鼻窦炎患者采用了鼻内镜手术，通过对100例病例手术治疗随诊，按照“海口标准”慢性鼻窦炎Ⅰ型及慢性鼻窦炎Ⅱ型Ⅰ期、慢性鼻窦炎Ⅱ型Ⅱ期，总体治疗效果满意，有效率基本可以达100%。慢性鼻窦炎Ⅱ型Ⅲ期，慢性鼻窦炎Ⅲ型治疗效果相对较差，无效病例中1例为慢性鼻窦炎Ⅱ型Ⅲ期，3例慢性鼻窦炎Ⅲ型。因此对于慢性鼻窦炎首次手术很关键，首次手术尽量由有较丰富鼻内镜技术的术者完成，减少因围手术期治疗方式、术中中鼻甲处理、鼻腔粘连、窦口狭窄及闭锁、术中残留的窦腔开放不完全等处理不恰当而引起的鼻窦炎复发问题。通过4年的鼻内镜手术病例发现鼻内镜技术丰富的术者术后再次行修正性手术的病例明显减少。同时需要良好的鼻内镜设备。根据该研究结果，实施修正性鼻内镜手术的观察组在治疗总有效率上达到100%程度，且观察人数分布可见，74%处于显效，证实了手术治疗的优越性。黄新烈[7]在《复发性鼻窦炎修正性鼻内镜手术的临床效果观察》中，研究分析了65例患者，其临床治疗有效率达95.38%，并发症率为6.15%，与该文研究结果相似，均表明了修正性鼻内镜手术的治疗优势和应用价值。

由于功能性鼻内镜手术的广泛开展，慢性鼻窦炎治疗效果明显提高，但是由于广泛开展手术后各级医院手术经验和技术技巧的差异，引起部分慢性鼻窦炎复发而需要行修正性鼻内镜手术[8]。课题研究者体会要想改善术后复发率和并发症，应该做到以下几点：①围手术期准备：围手术期对于慢性鼻窦炎术前准备很重要，术者必须仔细阅读影像学检查，制定个体手术方案，术前鼻用糖皮质激素和口服抗生素很有必要，必要时可以考虑静脉滴注糖皮质激素及抗生素。②术中各窦腔的处理：术中对有病变的窦腔尽量完整开放，钩突尾端应该完整切除，并清除重度病变组织，特别应该注意鼻丘气房、haller气房、蝶上气房的处理，笔者发现窦腔残留气房及窦区粘连是首次手术失败的主要原因之一。③中鼻甲处理：中鼻甲骨性肥大或者反向中鼻甲压迫到窦腔引流口造成引流障碍者行中鼻甲部分切除，保留解剖标志，严禁漂移中鼻甲存在。④鼻中隔处理：鼻中隔偏曲引起手术困难或者压迫窦口应先行鼻中隔矫正术，减少术后复发可能及术后粘连问题。⑤下鼻甲处理：患者无明显通气障碍原则上不行下鼻甲处理，但是因骨性下鼻甲肥大应该行部分下鼻甲增生骨质取出，部分粘膜肥厚性下鼻甲可考虑下鼻甲骨折外移位。⑥术后处理：术后换药严格按照“海口标准”执行，随访周期6个月以上，远期随访1年以上。笔者认为对于复发性鼻窦炎手术应该按照个体化、综合性治疗原则进行。通过提高首次手术的成功率，可以减少再次手术几率，并减轻患者痛苦及减少患者经济等方面的负担。

综上所述，修正性鼻内镜手术治疗复发性鼻窦炎效果好，而围手术期治疗、术中术后中鼻甲处理、鼻腔粘连、窦口狭窄及闭锁、术中残留的窦腔开放不完全、术者鼻内镜手术技术和技巧、鼻内镜设备是影响术后疗效的主要原因。

[1]冯善顶.修正性鼻内镜手术治疗鼻窦炎鼻息肉临床探讨[J].当代医学,2013,20（21）:21-22.

[2]杜华.鼻内镜手术治疗真菌性鼻窦炎的临床护理分析[J].深圳中西医结合杂志,2014,9（33）:143-144.

[3]廖福干,罗建海,廖志鹏.修正性鼻内镜手术治疗复发性鼻窦炎、鼻息肉 56 例分析[J].华夏医学,2014,27（5）:82-84.

[4]王明甫.鼻内镜手术治疗慢性鼻窦炎后症状无缓解的处理与相关因素分析[J].中国现代手术学杂志,2014,6（16）:468-470.

[5]王安琪,王士礼,蔡昌枰.修正性鼻内镜鼻窦手术与初次鼻内镜鼻窦手术治疗慢性鼻-鼻窦炎疗效比较[J].上海交通大学学报：医学版,2014,34（3）:361-364.

[6]袁帅.鼻内镜手术治疗非侵袭性真菌性鼻-鼻窦炎的临床疗效分析[J].中国医药指南,2014,12（9）:108-109.

[7]黄新烈.复发性鼻窦炎修正性鼻内镜手术的临床效果观察[J].齐齐哈尔医学院学报,2013（6）:847-848.

[8]王海涛.鼻内镜手术治疗非侵袭性真菌性鼻窦炎的临床分析[J].中国实用医药,2015,10（18）:90-91.