鼻内镜术后影响上颌窦口引流的相关因素分析

张玉玲 方玲 方向

（扬州市江都人民医院耳鼻喉科，江苏 扬州 225200）

鼻内镜手术是治疗慢性鼻窦炎的主要方法，在慢性鼻窦炎中最常见的是慢性上颌窦炎。鼻内镜鼻窦手术对上颌窦自然开口处理是手术的一个重要内容，是消除炎症、恢复鼻腔通气、恢复鼻窦正常功能、避免复发的关键。要提高手术成功率，上颌窦口需要保持长期通畅。本文对收治的256例患者临床资料作一回顾性分析，以探讨影响鼻内镜手术后上颌窦口引流的相关因素分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2010年6月～2013年6月于我院住院接受同一位主任医师担任术者的鼻内镜上颌窦手术患者256例，男性132例，女性124例，年龄23～72岁，中位年龄46岁，随访时间≥6月，随访截至日期为2014年01月01日。所有患者在术前均行鼻内镜检查及鼻窦CT 扫描，按鼻窦炎分类：慢性鼻－鼻窦炎120例，慢性鼻窦炎伴有鼻息肉136例。患者均有不同程度鼻塞，流脓涕，头晕，头痛，嗅觉减退或丧失等主要症状。排除标准：伴糖尿病、哮喘、肝肾不良等全身疾病以及阿司匹林不耐受者排除。

1.2 手术方式 在局麻或全麻下，局麻使用1%地卡因胶浆＋肾上腺素棉片充分表麻收敛鼻腔粘膜，再用2%利多卡因＋适量肾上腺素行术区浸润及蝶腭神经节阻滞麻醉。术中切除钩突后，根据窦口大小及周围病变不同，开放上颌窦自然窦口时采取不扩大自然窦口，环形扩大窦口，保留后下方粘膜前后缘扩大窦口三种方式。根据患者情况，部分患者行中鼻甲外侧部分切除，鼻中隔矫正，下鼻甲外移术。

1.3 围手术期综合治疗 术前均常规口服抗生素（阿莫西林、罗红霉素）糖皮质激素。术后予二代头孢类抗生素或阿莫西林静脉滴注，出院后口服抗生素（阿莫西林、头孢地尼或罗红霉素）粘膜促排剂至术后3周，生理盐水每日冲洗鼻腔至术后3月，辅舒良喷鼻，每日一次，至少3月。

1.4 评定标准［2］上颌窦开口在鼻腔外侧壁开放方式［1］分：开放型、裂隙型、隐匿型。术后6个月开始对效果进行评价，双侧鼻窦炎以较重一侧纳入研究，并参考海口标准，上颌窦口情况：①窦口开放良好：窦口通畅≥3mm；②窦口狭小：窦口直径＜3mm；③窦口闭锁：窦口被瘢痕或息肉变增生组织堵塞。

1.5 统计学分析 数据采用SPSS 17.0统计学软件和χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

术后随访≥6个月，术后上颌窦口总引流良好率80.5%，窦口狭窄及闭锁率19.5%。其中慢性鼻窦炎伴鼻息肉患者术后上颌窦口开放良好率75.0%，慢性鼻窦炎不伴鼻息肉患者术后上颌窦开放良好率86.7%，χ22＝6.21，P＜0.05为差异有统计学意义。开放型上颌窦口术后上颌窦开放良好率88.5%，裂隙型75.0%，隐匿型72.5%，χ2＝7.99，P＜0.05。术式中不扩大自然窦口术后上颌窦开放良好率86.6%；环形扩大窦口开放良好率70.4%；保留后下方粘膜前后缘扩大窦口开放良好率82.5%，χ2＝7.18，P＜0.05。按时随访术后上颌窦口开放良好率84.8%，未按时随访术后上颌窦口开放良好率72.5%（66／91），χ2＝5.72，P＜0.05，见表1～4。

表1 不同临床分型Table 1 The different clinical type

表2 256例患者自然窦口开放方式Table 2 Open method of natural ostium

表3 256例患者开放窦口手术方式Table 3 The operation method of open ostium

表4 256例患者随访情况Table 4 The follow up of the patients

3 讨论

上颌窦粘膜纤毛清除方向是向自然窦口内镜下中鼻道上颌窦自然窦口开放符合上颌窦自然引流的特点。上颌窦炎的控制情况将直接影响经鼻内镜手术疗效。窦口开放及窦内分泌物引流状况是影响术后恢复的重要因素［3］。

上颌窦口引流状况与多个因素有关，本文研究与康伟研究伴有鼻息肉患者术后上颌窦口缩窄率16.7%，不伴有鼻息肉患者缩窄率基本一致［4］。可见是否伴鼻息肉与术后窦口粘膜上皮化程度及功能恢复存在相关性。Ⅰ型鼻窦炎不伴有息肉，手术范围小，手术彻底，不易复发，ⅡⅢ型伴鼻息肉，波及范围广，窦口易狭窄或闭锁，手术疗效较差［5］。究其原因，我们认为与正常粘膜和再生粘膜在纤毛清除和腺体分泌功能状态是否可逆方面差别有关。

上颌窦口自然开放方式与术后上颌窦引流状况有关，本研究开放型与裂隙型和隐匿型上颌窦口术后引流状态有统计学差异。这可能与开放型上颌窦口，术中切除钩突后直接容易找到找到上颌窦口，对窦口粘膜没有过度破坏及扩大，从而保持上颌窦自然引流通道，可以促进粘膜炎症恢复，减少上颌窦口狭窄或闭锁。所以上颌窦暴露不好，直接影响上颌窦口处理，也间接影响手术质量。不同是许成利［1］对健康人上颌窦进行观察，认为钩突与筛泡之间裂隙是半月裂，它的大小影响筛漏斗与鼻腔之间相互交通程度，半月裂面积越小上颌窦自然开口越容易被堵塞，上颌窦亦因此出现炎症。从健康人角度证明本文观点。

目前对如何处理上颌窦自然开口提高手术疗效，使上颌窦更好的引流存在不同观点。有学者认为鼻内镜手术中，对上颌窦口有病变，尽量扩大上颌窦口，有利于上颌窦通气与引流［6］。而扩大上颌窦开口发生狭窄和闭锁比率反而高于保持窦口粘膜完整组［7］。也有的学者［8］认为术后窦口再闭合或引流不畅，主要受窦口直径1.0cm 标准的限制，建议上颌窦口直径应扩大1.5cm 以上，小于1.5cm。

再度闭合率较高。［4］有的学者认为应在一定解剖界限内尽量可能扩大。本研究根据患者不同情况观察三种不同处理方式最后转归。术式中不扩大自然窦口术后上颌窦开放良好率86.6%；环形扩大窦口开放良好率70.4%；保留后下方粘膜前后缘扩大窦口开放良好率82.5%，χ2＝7.18，P＜0.05为差异有统计学意义。分析原因：①不扩大上颌窦口患者本身上颌窦自然开口开放型，窦口周围无息肉阻塞居多，不扩大窦口减少窦口周围粘膜损伤。②环形扩大窦口，即使术中窦口扩大较大，但窦口边缘形成环形瘢痕带。③鼻窦引流总趋势总是从前上向后下，朝鼻咽部斜坡型走向，上颌窦自然窦口的下缘，特别下缘后2／3是上颌窦粘膜纤毛系统主要输出途径［9］。本研究认为对上颌窦口处理要是视患者本身条件而决定，对于窦口开放型，或窦口阻塞较轻，不伴息肉，可行不扩大窦口，保留窦口周围粘膜完整.对窦口裂隙型或隐匿型，或窦口阻塞要严重，用弯头吸引器行钝性扩大，安全范围内尽量向前上后扩大。充分切除钩突，特别清理尾部骨片时，要注意不能过多撕拉后下方粘膜，如果后上方窦口粘膜与骨壁分离，需仔细复位，减少粘连和瘢痕。

术后规范随访处理是保障疗效的重要原因。有的学者认为鼻内镜手术的完成只是治疗的一半，另一半在后期随访和治疗［10］。实际上术后上皮再生就是创面上皮化和病变再生相互竞争的过程.这种相互竞争可以二个不同方向发展：创面愈合成为主体使术腔向上皮化不断发展.最终完全上皮化.病变再生成为主流，，囊泡、肉芽、息肉、结缔组织再生导致不全上皮化或粘连，窦口和术腔部分甚至完全阻塞，形成迁延性炎症，影响手术疗效，甚至手术失败［11］。术后随访至关重要。本研究结果按时随访术后上颌窦口开放良好率84.8%，未按时随访术后上颌窦口开放良好率72.5%，χ2＝5.72，P＜0.05为差异有统计学意义。

4 结论

上颌窦口是否开放是内窥镜鼻窦手术疗效及评定的主要依据，上颌窦口引流与是否伴有息肉、窦口自然开放方式、窦口处理方式和术后随访等因素密切相关。为提高手术疗效，治疗时需注意相关影响因素，要保护窦口周围粘膜，尤其是后下方粘膜及术后按时随访是保证窦口长期开放关键。

［1］许成利，许康.鼻内镜下上颌窦开口的形态学观察［J］.临床耳鼻咽喉头颈外科杂志，2010，24（5）：231－232.

［2］零兴勤，何中杨.鼻内镜上颌窦开口的不同处理方法对术后效果的影响［J］.微创医学，2010，5（3）：238－239.

［3］赵玉祥，刘海楼，郭万宏.鼻内镜术中不同方法处理上颌窦口对术后恢复的影响［J］.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2008，42（4）：304－305.

［4］康伟，朱丽，胡伟倪.上颌窦疾病功能性鼻内镜手术疗效评估［J］.中国中西医结合耳鼻咽喉科杂志，2013，21，（5）：381－384.

［5］许秀霞.鼻内镜手术治疗慢性鼻窦炎及鼻息肉疗效观察［J］.现代中西医结合杂志，2010，19，（9）：1076－1077.

［6］谢允平，阙镇如，黄钦辉，等.鼻内镜手术开放上颌窦口大小与术后疗效的探讨［J］.中国耳鼻喉颅底外科杂志，2007，13，（4）：285－286.

［7］洪卫都.鼻内镜下不同方法处理上颌窦口的疗效观察［J］.中国实用医药，2010，5（12）：140－141.

［8］Friedman M，Bliznikas D，VidyasagarR，et al.Longterm results after endoscopic sinus surgery involving frontal recess dissection［J］.Laryngoscope，2006，116：573－579.

［9］许成利，左少军，许庚.上颌窦自然开口开放方式对上颌窦纤毛传输途径的影响［J］.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2008，43（4）：259－262.

［10］马庆华，郭守明.鼻内镜手术治疗慢性鼻窦炎及鼻息肉临床疗效观察［J］.中国医学工程，2011，19（4）：49－50.

［11］项光早，廖志苏.影响慢性鼻－鼻窦炎手术预后的相关因素分析［J］.临床耳鼻咽喉头颈外科杂志，2009，23（17）：778－780.