上肢深静脉阻塞的介入治疗

成峰，莫雪玲

（中山市中医院放射介入科，广东中山528401）

上肢深静脉阻塞的介入治疗

成峰，莫雪玲

（中山市中医院放射介入科，广东中山528401）

目的探讨上肢深静脉阻塞的介入治疗的方法与效果。方法收集2007年1月至2015年5月期间因上肢深静脉血栓、狭窄、闭塞接受介入治疗的患者27例，3例在临时滤器辅助下溶栓+球囊扩张治疗，24例接受球囊扩张+支架植入治疗。评价介入治疗临床疗效。结果全部病例无严重并发症。临床症状完全缓解23例，部分缓解3例，无改善1例。结论上肢深静脉阻塞的介入治疗能迅速解除静脉回流障碍引起的临床症状并且安全有效。关键词：阻塞；介入治疗；上肢深静脉

上肢深静脉包括头臂静脉、锁骨下静脉、腋静脉、贵要静脉等，各种原因导致的静脉回流障碍均可引起水肿、沉重感、疼痛等症状。上肢深静脉阻塞原因：胸廓出口综合征、中心静脉置管、肿瘤等。传统治疗方法多采用外科手术和内科保守治疗，外科手术创伤大患者接受困难，保守治疗疗效较差［1］。介入治疗适应征广、创伤小、疗效确切。中山市中医院于2007年1月至2015年5月期间因上肢深静脉血栓、狭窄、闭塞接受介入治疗的患者27例，治疗效果良好，现将介入治疗方法和效果总结如下。

1 材料与方法

1.1 一般材料

本组共27例患者，男性16例，女性11例；年龄23～79岁，平均年龄51岁。恶性肿瘤患者15例，良性肿瘤1例，中心静脉置管11例。临床表现主要是：上肢水肿、沉重感、疼痛等。所有患者均经过超声、CT或者MR检查。所有的肿瘤患者都有病理证实。

1.2 方法

患者术前均行彩色多普勒和CTV检查，明确上肢深静脉阻塞的性质、部位及程度，根据影像资料制定介入治疗方案。术前3-5 d给予抗凝治疗，低分子肝素0.3-0.6mL每天皮下注射一次，阿司匹林100 mg每天一次。

上肢深静脉阻塞无血栓者经一侧股静脉穿刺插管，在导管支撑下利用导丝钻挤阻塞部位并设法通过阻塞部位到达远心端，造影观察阻塞部位、长度、狭窄程度、侧枝循环以及血栓的情况，阻塞部位远心端如果没有血栓直接用球囊导管扩张后植入自膨式金属支架。阻塞时间长导丝不易通过的可以再穿刺肘静脉造影引导导丝通过。

上肢深静脉阻塞有血栓者经双侧股静脉穿刺，一侧用于插管操作，另一侧用于植入先健公司生产的可回收滤器防止血栓脱落。在可回收滤器的保护下用尿激酶（50～80万U）溶栓，血流不通畅者用球囊

导管扩张阻塞血管恢复血流。广泛性血栓可以留管溶栓3～5 d，每天两次尿激酶（30万U/次）导管内灌注，待血栓消失后再行血管成形术。局限性狭窄并少量血栓可以选择直接支架植入。

2 结果

本组球囊扩张+支架植入术15例，溶栓后支架植入术6例，可回收滤器+溶栓后支架植入术3例，单纯球囊扩张3例。

本组病例随访3～6月以上，完全有效23例，部分有效3例，无效1例。3,6个月复查彩超或增强CT血管通畅者18例，血管再狭窄2例，因再狭窄程度轻未处理。

疗效判断：阻塞的上腔静脉经过球囊扩张、支架置入术后造影发现阻塞的静脉扩张、血流通畅、侧枝血管明显减少作为客观评价标准。临床上以水肿减轻、胀痛及疼痛缓解作为指标之一；临床客观指标以患侧肢体周径测量值与健侧肢体周径测量值比值作为主要判断依据，公式是：健侧周径值/患侧周径值，比值越大疗效越好。

本组无肺栓塞等并发症发生，球囊扩张导致血管撕裂1例。

3 讨论

由于肿瘤患者的增多及中心静脉置管等医疗操作的增多导致上肢深静脉阻塞的病例逐年增多，临床上在尝试各种治疗方法来帮助患者缓解和解除病痛。对于恶性肿瘤引起的上腔静脉及上肢深静脉的阻塞，临床多采用放射治疗或者静脉化疗来治疗原发病和转移灶，一般2-4周才能显效达到部分缓解［2-3］。对于非肿瘤性病变引起的上肢深静脉阻塞，抗凝、溶栓等内科治疗可以部分缓解症状但疗效甚微。上腔静脉及上肢深静脉的阻塞肿瘤病人和非肿瘤病人由于外科手术损伤大、风险高病人难以接受。介入治疗损伤小，无明显禁忌症，在缓解和解除病痛方面优势明显，见图1，2。

图2 与图1同一病例，右锁骨下静脉支架置入术后血流通畅

上肢深静脉阻塞可以并发血栓形成，肺栓塞是最严重并发症。预防致死性肺栓塞尤为重要，上腔静脉置入滤器是可行的方法，梁志会等［4］曾为12例患者成功置入上腔静脉滤器取得较好效果。由于上腔静脉短置入滤器要求高难度大并且有脱落的风险；如果病人存活时间长滤器的固定脚刺破血管后容易损伤周围组织引起较严重的并发症。为了避免上述风险，我们将先健可回收滤器置入上腔静脉近心端，打开可回收滤器不释放，然后在对侧股静脉建立的工作通道进行介入治疗，介入治疗结束后回收滤器，见图3，4。本组使用该方法预防致死性肺栓塞均获得成功。该方法技术难度低，简便易行，没有损伤血管及周围组织的风险，避免了上腔静脉短置入滤器带来的危险。

介入治疗的策略。上肢深静脉阻塞导致上肢肿胀、胀痛、沉重感等症状，血流不通是上述症状的根源，恢复血流是第一要务。术前用彩超和CTV全面评估阻塞部位、程度以及远心端血栓形成的情况，它能为制定手术方案、评估手术难易程度、预判术中可能遇到的特殊情况作出必要的准备。单纯阻塞直接

行球囊扩张或球囊扩张+支架置入术；如果阻塞合并血栓形成，先抗凝治疗待血栓消失后再行球囊扩张或球囊扩张+支架置入术；如果阻塞合并血栓形成经过抗凝治疗血栓不消失，在上腔静脉置入可回收滤器后再行溶栓或球囊扩张或球囊扩张+支架置入术［5-6］。

图3 左头臂静脉、锁骨下静脉及颈静脉内大量血栓

图4 与图3同一病例，在上腔静脉内置入临时可回收滤器不释放预防肺栓塞发生

上肢深静脉阻塞的原因各种各样，我们要根据不同的原因制定相应的介入治疗方法。肿瘤压迫、肿瘤侵犯导致的血管狭窄或闭塞的恶性阻塞，选择球囊扩张+支架置入术才能保证血管的在较长时间内的通畅；外周中心静脉置管等导致的上肢深静脉狭窄或闭塞的良性阻塞首选单纯球囊扩张，如果球囊扩张后狭窄或闭塞不能解除或解除不能达到血流通畅的目的置入支架；肿瘤手术后放射治疗导致的血管狭窄或闭塞不要强行球囊扩张，我们有1例治疗失败的病人是乳腺癌手术后进行了放射治疗引起的，静脉内的球囊扩张的压力应控制在2～6个大气压内，放射治疗后的球囊扩张的压力增加到8～10个大气压才能达到扩张血管的目的，由于放射治疗后的血管坚硬并有缩窄环形成，过度的高压扩张导致了静脉的撕裂（图5，6，7）。

图5 乳腺癌放射治疗腋静脉阻塞

图6 与图5同一病例，球囊扩张时出现缩窄环

图7 与图5同一病例，球囊扩张后静脉壁撕裂

抗凝、抗血小板治疗。上肢深静脉阻塞都有血栓形成的可能，术前有效的抗凝治疗可以消除或减少深静脉内的血栓，减少术中因血栓脱落引起的肺栓塞等严重并发症。术前3～5 d给予抗凝治疗，抗凝过程中每2-3天彩超检查观察血栓的情况。术后给予抗凝抗血小板的治疗非常必要。肿瘤、深静脉置管、介入治疗的球囊扩张和支架置入均可导致不同程度血管内膜及静脉瓣损伤，血管内膜及静脉瓣损伤可能引起血管及支架再狭窄、血栓形成。术后给予抗凝、抗血小板的治疗可以促进血管内膜修复，阻止血栓形成，防止支架内血栓形成从而保证静脉血管有较长时间的通畅。抗凝治疗：低分子肝素钠5000 U皮下注射，每12小时一次，连续5～7 d；口服华法林3mg/天左右，根据INR时间调整用量。抗血小板治疗：肠溶阿司匹林100mg/天。

疗效评价：上肢深静脉阻塞疗效评价参照上腔静脉综合征支架置入术后的疗效评价［7-8］，静脉扩张、侧枝循环减少、以及临床症状和体征的缓解作为评价标准。术中疗效的评判对预后非常重要。阻塞部位通过血管再通后血流的通畅性是我们评判即时疗效的依据，血流越快、侧枝循环越少通畅性越高疗效越好。术后疗效评价依据临床症状和体征缓解程度作为客观评价标准；以患侧肢体周径测量值与健侧

肢体周径测量值比值作为主要判断依据，公式是：健侧周径值/患侧周径值，比值越大疗效越好。本组治疗病例临床有效率96.3％，未出现严重并发症；经过3～6个月随访血管再通率达到92.6％，充分说明介入治疗上肢深静脉阻塞的安全性和有效性。

综上所述，上肢深静脉阻塞通过介入治疗能迅速恢复血流使临床症状得到有效改善。根据彩超、CTV等临床影像资料可以为介入手术制定合理的方案，可以提高手术成功率，减少并发症的发生。介入治疗应作为上肢深静脉阻塞的首选。

［1］郭景涛,陆毅,周大勇,等.左头臂静脉血栓形成一例［J］.临床放射学杂志,2008,27:131.

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［3］Nicholson AA,Ettles DF,Arnold A,et al.Treatment of malignant superior vena cava obstruction:metal stents or radiation therapy［J］.J Vase Interv Radiol,1997,8:781-788.

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【责任编辑：邓军文dengjunwen69@126.com】

The interventional therapy of upper extremity deep vein obstruction

CHENG Feng,MOXue-ling

（Department of Interventional radiography,Hospital of Traditional Chinese Medicine of Zhongshan,Zhongshan 528401,China）

Purpose To investigate the therapeutic method and effect of interventional therapy in patients with obstruction of upper extremity deep vein.Methods We collected the patients from January 2007 to May 2015 as follows:27 patients with upper extremity deep venous thrombosis,stenosis or occlusion underwent interventional therapy,3 patients with temporary filter underwent thrombolytic therapy and balloon dilatation therapy,24 patients underwent balloon dilatation and stent implantation therapy.All the therapeutic effects were investigated.Results All the patients had no severe complication.23 patients had complete remission of clinical manifestation,3 patientshad partial remission of clinical manifestation,1 patient had no improvement of clinical manifestation.Conclusion Interventional therapy in patients with obstruction of upper extremity deep vein can quickly remove the clinical manifestation due to vein drainage disturbance,and it is safe and effective.

obstruction;interventional therapy;upper extremity deep vein

R543.6

A

1008-0171（2015）05-0062-04

2015-07-11

成峰（1963-），男，湖北荆门人，中山市中医院副主任医师。