整合按摩手法结合现代康复技术治疗中风后肩痛伴肩关节半脱位25例

张昕煜 徐寅平

（北京市平谷区中医医院康复科，北京101200）

整合按摩手法结合现代康复技术治疗中风后肩痛伴肩关节半脱位25例

张昕煜 徐寅平

（北京市平谷区中医医院康复科，北京101200）

目的探讨“整合按摩手法”结合现代康复技术治疗中风后肩痛伴肩关节半脱位的临床疗效。方法对50例中风后肩痛伴肩关节半脱位的患者随机分为观察组和对照组各25例，观察组采用“整合推拿手法”、现代康复训练技术、生物反馈治疗技术综合治疗；对照组采用现代康复训练技术、生物反馈治疗技术治疗，比较两组病例治疗两个疗程的疗效。结果观察组总有效率高于对照组（P＜0.05）。结论“整合手法”结合现代康复治疗技术治疗中风后肩痛伴肩关节半脱位疗效确切，值得推广应用。

中风；疼痛；肩关节半脱位；按摩；康复；骨伤科

脑卒中患者肩部障碍常常是影响上肢运动功能恢复的重要因素，最常见的肩部障碍有肩关节半脱位、肩痛、肩手综合症。这些并发症不仅对患者上肢运动功能恢复带来不良影响，而且给患者造成痛苦［1］。肩关节半脱位在上肢呈弛缓性瘫痪时发生率很高，在卒中患者中发生率为23%～60%，而我们统计约为78.3%，高于国外的报道，这与我国部分患者没有早期康复有关［1］。61%脑卒中患者中会出现肩痛，其中2/3患者在卒中后4周出现肩痛，其余的在随后2个月内发生。偏瘫肩关节半脱位本身并不疼痛，但是没有相关肌肉的活动以保护肩关节，肩关节及其周围结构极易受到损伤［2］，加之患者早期康复治疗不及时、家属护理不当等原因，部分中风病患者出现了肩痛伴肩关节半脱位，严重影响患者上肢功能的恢复。中医治疗为特色，结合现代康复技术的综合治疗方法，有效改善症状，促进功能恢复。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2013年5月—2014年10月北京市平谷区中医医院康复科50例中风后肩痛伴肩关节半脱位的患者，并随机分为观察组和对照组各25例，其中观察组男性15例，女性10例；发病年龄在28～72之间，平均45岁。对照组男性17例，女性8例；发病年龄在32～69之间，平均年龄43岁。两组均为中风病发病后2个月～6个月的患者，上肢功能评估处于Brunnstrom的Ⅱ-Ⅲ阶段。

1.2 诊断标准中风病的中医诊断标准：参照国家中医药管理局脑病急症科研协作组制订的《中风病中医诊断疗效评定标准》（试行，1995年）。主要症状：偏瘫、神识昏蒙，言语謇涩或不语，偏身感觉异常，口舌歪斜。次要症状：头痛、眩晕，瞳神变化，饮水发呛，目偏不瞬，共济失调。具备2个主症以上，或1个主症、2个次症，结合起病、诱因、先兆症状、年龄等，即可确诊；不具备上述条件，结合影像学检查结果亦可确诊。中风病的西医诊断标准：参照中华医学会神经病学分会脑血管病学组制定的《中国急性缺血性脑卒中诊治指南》（2010年）。1）急性起病；2）局灶性神经功能缺损，少数为全面神经功能缺损；3）症状和体征持续数小时以上；4）脑CT或MRI排除脑出血和其它病变；5）脑CT或MRI有责任梗死病灶。肩关节半脱位的诊断标准：中国康复研究中心诊断标准：肩峰下可触及凹陷；两侧肩关节正位片上病侧肩峰与肱骨头间隙＞14 mm，或病侧与健侧相比，病侧的间隙比健侧大10 mm。

1.3 排除标准不符合中风病、肩关节半脱位的诊断标准，不伴有患侧肩痛者；患者病情不平稳，随时有复中风的风险，需要进一步临床观察者；患者出现患肩损伤，局部肿痛加重不能配合治疗者；正在接受其他科室相关治疗，可能影响本研究效应指标观测者。

1.4 治疗方法观察组采取“整合推拿手法”、Bobath、 PNF康复治疗技术、生物电反馈技术进行治疗，每日一次，每周治疗5次，28天为一疗程。治疗2个疗程，疗程间间隔5天。对照组采用除去“整合推拿手法”以外的两种方法进行治疗，治疗时间及疗程相同。具体如下。

1.4.1 整合按摩手法在辨证论治的基础上采用迎随顺逆补泻手法与择向补泻手法相结合，施以按揉、滚法、一指禅推法，刺激肩关节周围的肌肉组织，点按天宗、臂臑、肩贞、巨骨、肩髃、曲池、手三里等穴，虚掌五指并拢叩击巨骨穴、臂臑穴。将稳定肩关节的肌肉与肩胛带周围的肌肉链全面按摩。施术者一手托肱骨上端将肱骨头拖入并稳定在正常解剖位置，另一只手用掌根按揉三角肌周围，诱发肌力，操作10～15分钟。拖住肱骨上端稳定肩关节的手固定不动，另一只手手掌按揉肩胛带周围的肌肉、肩胛骨脊柱缘的肌肉组织，迟缓状态的手法力度小，边按摩边推上，以达兴气血之功，痉挛状态的患者手法力度稍加强，并将肩胛骨向前推肩胛下角向外展，活动肩胛骨，随之将肩关节前屈80～90度左右，诱发患者肩胛骨前伸，边按揉边推肩胛骨，配合点按肩胛骨周围膀胱经诸穴，触及肌筋膜条索状物时进行有节律的弹拨数次，力度适中。最后双手置于肩关节前后进行有节律的按摩，边按摩边托肩关节向上，并配合患者主动耸肩的动作，此过程15～20分钟左右，整个按摩过程大致30～40分钟左右。

1.4.2 康复训练技术采用Bobath治疗技术，以及循序渐进康复治疗的原理，以抑制肌张力、增强运动控制能力、恢复运动功能为原则。卧床期间及时采取良肢位摆放，早期进行关节活动度的维持及扩大训练，迟缓期患者减半关节运动。强化肩关节负重运动以稳定肩关节，重点诱发肩胛带的正常运动，纠正肩胛带的姿势。作业疗法加强健手带动患手进行肩关节前屈肩胛带前伸的动作训练，肘搭球、前臂搭球等稳定关节关节的运动训练。PNF技术应用肢体对角线的运动模式，通过刺激本体感受器来改善和促进肌肉的功能。

1.4.3 MyoTrac生物反馈治疗仪治疗采用主被动诱发运动的不同模式对不同时期的运动功能障碍的患者选择相应的治疗。根据病情选用肩关节半脱位及疼痛的不同处方，迟缓状态多选用被动刺激的模式，联带运动出现后采用主被动配合的模式进行电刺激，选用刺激部位为：冈山肌、三角肌，生物反馈电刺激的同时通过视频反馈并强化诱发肩关节运动功能恢复。

1.5 疗效标准

1.5.1 临床疗效评估肩关节半脱位，通过肩关节X线片进行对比，比较肩峰与肱骨头的距离，进行测量来判断治疗的效果。患者肩痛采用疼痛VAS视觉评定，视觉模拟评分法(Visual Analogue Scale/Score，简称VAS)：该法比较灵敏，有可比性。具体做法是：在纸上面划一条10 cm的横线，横线的一端为0，表示无痛；另一端为10，表示剧痛；中间部分表示不同程度的疼痛。让病人根据自我感觉在横线上划一记号，表示疼痛的程度。轻度疼痛平均值为（2.57±1.04）；中度疼痛平均值为（5.18±1.41）；重度疼痛平均值为（8.41±1.35）［1］。根据痛强度进行两组患者治疗前后的对比，判断效果。

无痛(0)├───────────┤剧痛(10)

痛强度：0～无痛；1～轻度不适；2～不适；3～难受；4～可怕的痛；5～极为痛。

1.5.2 综合疗效评估通过参照日常生活能力评估（Barther指数）量表、Fagl-Mayer评定量表［3］、Ashworth痉挛评定量表评估患者上肢运动功能及生活能力恢复的程度。

1.6 统计方法计量资料以均值加减标准差（x±s）表示，两组间均值比较采用独立样本t检测，治疗前后自身对照采用配对t检验，计数资料采用f和率值或构成比P表示，无序分类资料采用Pear-son χ检验，四格表资料改用Fisher确切概率法，均由SPSS16.0统计软件进行统计分析。α=0.05.

2 结果

2.1 临床疗效观察组治愈12%，显效率48%，有效率32%，无效率8%，总有效率92%；对照组治愈4%，显效率36%，有效率48%，无效率12%，总有效率88%。两组有效率有明显差异（P＜0.05），观察组高于对照组。见表1。

表1 两组治疗效果对比［例（%）］

2.2 综合疗效综合评估Barther指数与上肢Fagl-Mayer评定分值，2组对比治疗效果观察组优于对照组。

表2 2组综合疗效比较

3 讨论

中风后出现肩关节半脱位及肩痛对于患者来讲属于运动功能并发症范畴。肩关节骨性连接先天不稳定，关节周围的肌肉弥补了关节的稳定性，肩关节活动度较大，以利于手和上肢进行技巧性活动。患者出现偏瘫后，当冈上肌、冈下肌、三角肌后部纤维支配的中枢或周围神经损害引起肌力和肌张力低下，使肩关节的固定机制失效，不能起到加固关节囊的作用，关节囊的紧张也随之消失，不可避免的使肱骨头从关节腔内自动脱出，形成半脱位。肩关节的不稳定不仅仅是肩周肌肉力量的下降和盂肱关节的不稳定，肩胛骨位置的改变及痉挛的出现均会影响肩关节的运动和稳定性。偏瘫后肩关节及肩胛带的异常模式，关节制动、痉挛、肩关节半脱位等原因可引起肩关节的疼痛，加之部分患者没有早期参与康复治疗，过分的牵拉患肢、不正确的体位摆放及转移等因素加重了肩关节半脱位及肩痛的症状。笔者论述的治疗中“整合按摩手法”采用中医整体观念综合看待中风后肩关节疼痛、肩关节半脱位和功能障碍问题。以疏通经络、调气活血、理筋止痛、稳定关节为原则，采用经络按摩、穴位刺激、运动关节的方法结合肌肉筋膜链的理筋手法［4］达到诱发肌力、稳定关节、抑制痉挛的作用。手法中叩击肩关节周围肌肉，点按巨骨、肩髃、肩髎等穴舒筋通络的同时诱发肌肉力量的恢复；纠正肩胛带位置、促进肱骨头回纳的运动手法起到纠正异常模式、稳定关节的作用。对于疼痛的处理，不仅仅考虑疼痛的局部问题，颈部姿势的异常、肩胛带的后撤与肩胛下角内收等异常姿势，造成肩胛带周围肌肉、筋膜的不协调；痉挛的患者颈肩背肌肉紧张，肌肉张力增高会刺激筋膜紧张、水肿，疼痛范围和程度增加，配合理筋手法弹拨肩胛骨脊柱缘肌肉组织、点按夹脊穴、天宗穴，以达理筋止痛之功。

整体的看待中风后肩关节出现的问题，全面改善各项疼痛及功能受限，并为患者能良好的配合功能训练打下基础。笔者通过临床实践在按摩手法的基础上运用Bobath康复训练技术诱发关节运动，逐渐扩大关节活动范围，诱发与强化肩胛带运动及肩关节的运动控制能力。通过生物电反馈的主被动配合训练，对肩关节周围肌肉肌力的恢复起到较好的作用，肌肉力量的恢复增强了关节的控制能力，不仅对患者肩关节的疼痛能有效的改善，对偏瘫上肢肩关节运动的恢复有较好的疗效，为患者减轻了痛苦，提高了生活能力。

［1］张通.神经康复治疗学［M］.北京：人民卫生出版社，2011：2.

［2］Patricia M.Davies.循序渐进偏瘫患者的全面康复治疗［M］.北京：华夏出版社，2007.

［3］张通.脑卒中的功能障碍与康复［M］.北京：科学技术出版社，2006，7.

［4］［比］Philipp Richter［德］Eric Hebgen肌肉链与扳机点-手法镇痛的新理念及其应用中的治疗理念［M］.济南：山东科学技术出版社，2012，10.

Integrated Massage Combined with Modern Rehabilitation Technique in the Treatment of Post-stroke Shoulder Pain with Shoulder Subluxation for 25 Cases

ZHANG Xinyu,XU Yinping
(Rehabilitation Department,Pinggu Hospital of Traditional Chinese Medicine,Beijing101200,China)

Objective To discuss the clinical efficacy of"integrated massage"combined with modern rehabilitation technique in the treatment of post-stroke shoulder pain with shoulder subluxation.Methods 50 cases of post-stroke shoulder pain patients with shoulder joint subluxation were randomly divided into observation group and control group,25 cases in each group.The observation group adopted "integrated massage",modern rehabilitation training technology and biological feedback treatment,while the control group adopted the modern rehabilitation training technology and biological feedback therapy.The curative effects of two groups of cases in the treatment of two period of treatment were compared.Results Total effective rate of the observation group is higher than that of the control group（P＜0.05）.Conclusion The"Integrated massage"combined with modern rehabilitation therapy in the treatment of post-stroke shoulder pain with shoulder subluxation obtained the exact effect,it is worthy of popularization and application.

stroke；pain；shoulder subluxation；massage；rehabilitation；orthopaedics and traumatology

10.3969/j.issn.1672-2779.2015.05.037

1672-2779（2015）-05-0074-03

：杨杰本文校对：刘惠杰

2015-01-30）