从肝脾论治脑卒中后抑郁的临床疗效

刘弘文

（福建中医药大学中医诊断学专业硕士研究生2012级，福州350122）

从肝脾论治脑卒中后抑郁的临床疗效

刘弘文

（福建中医药大学中医诊断学专业硕士研究生2012级，福州350122）

目的观察针灸从肝脾治疗脑卒中后抑郁症(PSD)的临床疗效，比较针灸疗法与西药氟西汀的疗效差异。方法80例脑卒中后抑郁患者随机分成针灸组和药物组，针灸组穴取百会、合谷、印堂、太冲、期门、足三里、脾俞，予针刺治疗；药物组口服氟西汀20 mg，每日早餐后顿服，治疗8周。治疗前进行中医证候的四诊信息采集，并于治疗后8周采集汉密尔顿抑郁量表(HAMD)，治疗后2、4、8周采集副反应量表(TESS)评定疗效和不良反应。结果患者治疗前中医证候的四诊信息采集，80例PSD患者中以忧愁善感、神疲乏力、胁肋胀痛、太息出现的频率较高。针灸组与药物组治疗后证候积分均明显降低（P＜0. 01），说明针灸组较药物组积分下降明显，有统计学意义。中医证候疗效比较，治疗组总有效率明显优于药物组（P＜0.05），差异有统计学意义。治疗后8周，治疗组的HAMD积分改善情况优于药物组，差异有统计学意义（P＜0.05）。治疗2周、治疗4周后两组TESS评分比较，针灸组的不良反应低于对照组(P＜0.05)。治疗8周后两组TESS评分比较，差异有统计学意义(P＞0.05)，说明疗程结束时针灸组不良反应仍然低于对照组。结论针灸从肝脾论治PDS，不仅可以改善患者的抑郁症状，且不良反应少，价格低廉，疗效优于西药氟西汀，值得临床推广与应用。

针灸；肝脾论治；抑郁症；脑卒中；中风

脑卒中后抑郁（post-stroke depression，PSD）是指脑卒中后出现不同程度的抑郁症状，且症状持续2周以上，主要表现为情感低落、兴趣减退、悲观、厌世甚至绝望、缺乏主动性以及全身疲劳等症状［1］。PSD的发生率在脑卒中患者中占有较大比例，据有关文献统计，PDS女性发病率明显高于男性［2］，约有20%～50%的病人在脑卒中后1年左右发病［3］，这将严重影响到病人的康复及生活质量水平，在治疗方面除了抗抑郁药物外，针灸治疗脑卒中后抑郁疗效肯定且不良反应发生率较低，成为临床上大多数患者乐意接受的治疗方案之一。在PDS发病前患者多存在不同程度的脾虚与肝郁的症候兼夹特征，为做进一步研究，笔者采用随机对照的方式进行临床疗效研究，结果报告如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料所有病例均来自2012年3月—2014年1月浙江省金华文荣医院内科及康复科门诊及病房的脑卒中患者。样本总计85例，采用随机数字表法分为针灸组和药物组，其中针灸组42例，药物组43例。针灸组中，男25例，女17例；年龄49～85岁，平均(66.1±7.25)岁；脑梗死35例，脑出血7例。药物组中，男27例，女16例；年龄45～76岁，平均63.2± 6.72岁；脑梗死29例，脑出血14例。两组患者一般资料比较差异均无统计学意义(均P＞0.05)，具有可比性。

1.2 脑卒中诊断标准所有病例均符合第四届全国脑血管病学术会议修订的《各类脑血管病诊断要点》，并且符合下列条件：①急性起病，有脑实质损害的症状和体征，时间超过3个月；②经脑CT或MRI确诊；③无意识障碍、失语及认知功能障碍，并且能配合检查。病情趋于稳定后有不同程度的抑郁。

1.3 抑郁症诊断标准根据中华医学会精神科分会编制的《中国精神障碍分类与诊断标准CCMD-3》(第3版，山东科学技术出版社)和美国精神病学会(APA)出版的《美国精神疾病诊断与统计手册DSM-IV》修订而成的标准：以心境低落为主，并伴有①兴趣丧失或疲乏感、睡眠障碍、食欲降低；②精神运动性迟滞或激越；③联想困难或自觉思考能力下降；④自我评价过低、自责，或有内疚感；⑤给本人造成痛苦或不良后果；⑥抑郁程度使用24项汉密尔顿抑郁量表(HAMD)进行评定。

1.4 治疗方法

1.4.1 针灸组针刺取穴：百会、合谷、印堂、太冲、期门、足三里、脾俞。操作方法：上述穴位进针后，施以捻转法，通调经气，令患者闭目、放松，留针30min。每日针刺1次，连续针刺5天，休息2天。操作方法:百会，平刺0.5～0.8寸，施以平补平泻法，均匀捻转，力度以局部有麻胀或向各部放散感为宜，时间1 min。印堂:平刺0.3～0.5寸，施以平补平泻法，均匀捻转，力度以局部有麻胀为宜，时间1 min。合谷、太冲直刺0.5～0.8寸，施以捻转泻法；期门斜刺0.5～0.8寸，捻转泻法。足三里直刺1～1.5寸，施以捻转提插补法，脾俞向内斜刺0.5～0.8寸，补法。

1.4.2 对照组口服氟西汀(苏州礼来制药有限公司生产，批号:20130010)，20 mg，每日早餐后服药。4周为一疗程，共治疗2个疗程后观察疗效。

1.5 疗效观察

1.5.1 观察指标抑郁症肝郁脾虚证的诊断标准。主症：忧愁善感、兴趣索然、食欲下降、神疲乏力、胁肋胀痛、时有太息、腹胀。次症：胸闷、腹痛、痛泻、便溏。舌脉：舌质淡，舌苔白，脉弦细或弦缓。患者需同时具备主症中的症状至少5项、次症中的症状至少2项，舌脉为参考标准，且症状持续至少2周，即可诊断。

24项汉密尔顿抑郁量表(HAMD)量表:总分＞35分，可能为严重抑郁，＞20分但≤35分可能为中等度抑郁，≥8分但≤20分为轻度抑郁，＜8分患者无抑郁症状等指标。

TESS量表评估副反应:治疗时出现的症状量表( Treatment Emergent Symptom Scale，TESS)，国内一般简称为副反应量表，一共有36项，包括常见的不良症状和体征，以及若干实验室检查结果。

1.5.2 疗效标准参照《精神科评定量表手册》［4］制定。疗效指数=（治疗前HAMD总积分-治疗后HAMD总积分）／治疗前HAMD总积分×100%。痊愈:HAMD减分率≥75%；显效:HAMD减分率≥50%且＜75%；有效: HAMD减分率≥25%且＜50%；无效:HAMD减分率＜25%。

1.6 统计学处理采用SPSS16.0软件进行统计学处理，计数资料采用χ2检验、计量资料采用t检验，试验数据结果以均数±标准差表示。

2 结果

本研究共脱落病例数5例，其中针灸组脱落2例，1例因为要出境办事无法继续治疗，1例因为疗效不佳而放弃治疗。药物组脱落3例(其中2例因头晕不适等不良反应要求退出，还有1例因家事繁忙不能参与要求自动退出)。

2.1 中医证候四诊信息采集对80例脑卒中后抑郁症患者进行中医四诊信息采集，应用统一的四诊采集表，统计结果如下：以忧愁善感、神疲乏力、胁肋胀痛、太息出现的频率较高。

图1 中医证候四诊信息采集

2.2 两组患者治疗前后证候积分比较

表1 两组患者治疗前后证候积分比较（±s）

表1 两组患者治疗前后证候积分比较（±s）

组别例数治疗前治疗8周后药物组409.37±2.257.66±1.96针灸组409.10±2.463.23±1.71

由表2可知，两组治疗前总积分比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。针灸组与药物组治疗后证候积分均明显降低（P＜0.01），说明针灸组较药物组积分下降明显，有统计学意义。

2.3 两组脑卒中后抑郁症患者临床疗效比较

表3示，两组中医证候疗效比较，治疗组总有效率优于药物组（P＜0.05），差异有统计学意义。

表2 两组患者临床疗效比较［例（%）］

2.4 两组患者治疗前后HAMD积分比较

表4示，与治疗前比较，两组治疗后8周的HAMD积分均明显降低，差异有统计学意义（P＜0.01）。治疗后8周，治疗组的HAMD积分改善情况优于药物组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表3 两组患者治疗前后HAMD积分比较（分，±s）

表3 两组患者治疗前后HAMD积分比较（分，±s）

组别例数治疗前治疗8周后药物组4022.10±4.3917.34±3.19针灸组4021.32±4.1513.14±3.02

2.5 不良反应比较见表4。

表4 两组患者不良反应比较（分，±s）

表4 两组患者不良反应比较（分，±s）

组别治疗4周治疗8周药物组5.87±2.335.04±1.96针灸组4.11±2.083.36±1.78例数40 40治疗2周5.69±2.29 4.58±2.15

由表5可知，治疗2周、治疗4周后两组TESS评分比较，针灸组的不良反应明显低于对照组(P＜0.05)。治疗8周后两组TESS评分比较，差异有统计学意义(P＞0.05)，说明疗程结束时针灸组不良反应仍然低于对照组。其中药物组在治疗过程中出现的不良反应依次为头晕2例，便秘2例，失眠1例，食欲减退1例；而针灸组除有1例失眠、2例口干外，未出现其他不良反应。

2.6 随访期症状比较患者治疗8周后随访3个月，3个月后记录症状积分，PSD患者症状积分与停止针灸治疗后症状积分差异无统计学意义(P＞0.05)，说明PSD患者停止治疗后3个月后症状基本无反复。

3 讨论

脑卒中后抑郁的发病机制目前主要认为是“原发性内源性学说”和“反应性机制学说”［5］。前者认为脑卒中后，去甲肾上腺素（NE）能神经元和5-羟色胺能神经元受损，使这两种神经递质水平明显降低，造成大脑调节功能紊乱，而致抑郁。针刺相应穴位可以改善脑血流或促进脑内血肿的吸收，修复去甲肾上腺素（NE）能神经元和5-羟色胺能神经元，使脑神经细胞觉醒，并逐渐恢复功能，同时也可促进去甲肾上腺素、5-羟色胺的释放。多数医家认为，郁病的主要病机是肝气郁结，窍闭神匿而致［6-7］。《素问·举痛论》说：“思则心有所存，神有所归，正气留而不行，故气结矣”。《素问·至真要大论》也提出：“诸风掉眩皆属于肝”。脑卒中后因痰瘀停留脑内，久之则阻碍气血运行，影响肝脏疏泄功能，肝气失其条达，神明失其清展而出现精神、神志的一些异常，脑卒中后抑郁与张景岳提出的“因病致郁”学说非常接近。其病位在脑，与肝、脾、肾有关［7］。故在治疗上以醒神开窍、疏肝、健脾为法，督脉入脑行巅，内与大脑相应，主治神志病，故取穴以督脉为主，百会、印堂位于头部，现代研究表明［8］针刺百会穴，能够使患者血液流变学的各项指标得到改善，使脑组织细胞有一定恢复。并能调节5-HT、NE等单胺类递质的代谢和释放，增加其浓度，改善其功能。印堂穴为督脉经奇穴，督脉统一身之阳气，主诸阳经之海，故刺激该穴可有调整诸阳经气，针刺这两穴具醒神开窍、疏调经脉、益智增聪的作用。太冲为足厥阴肝经原穴，为肝经脉气所注，具有舒肝理气之功。合谷属多气多血之阳明经，偏于理气和血；太冲属少气多血的厥阴经，偏于补血调血。合谷、太冲二穴相配，具有理气和血、除烦解郁、疏肝行气之功。期门属足厥阴肝经，为肝之募穴，具有健脾疏肝，理气活血的功效。足三里是“足阳明胃经”的主要穴位之一，它具有调理脾胃、补中益气、通经活络的作用，现代研究表明，针灸刺激足三里穴，可使增强胃肠蠕动，提高多种消化酶的活力，增进食欲，帮助消化；在神经系统方面，可促进脑细胞机能的激活，提高大脑皮层细胞的工作能力［9］。本研究结果表明，从肝脾论治PDS，可以有效改善患者的抑郁症状，且针灸是一种较为安全的办法，疗效优于西药氟西汀，值得临床推广与应用。

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Effects of Treatment of Post Stroke Depression Through Liver and Spleen

LIU Hongwen
(Grade2012Graduate,Fujian University of Traditional Chinese Medicine,Fuzhou350122,China)

Objective To observe the clinical efficacy of acupuncture in the treatment of post stroke depression PSD through liver and spleen and compare the curative effect of acupuncture with Fluoxetine.Methods 80 patients were randomly divided into two groups, acupuncture treatment group and drug therapy treatment group.The treatment group adopted the therapy of acupuncturing Baihui,Hegu, Yintang,Taichong,Qimen,Zusanli and Pishu；the drug therapy treatment group took orally Fluoxetine 20 mg after breakfast,daily treatment for 8 weeks.The four diagnostic information collection was conducted before treatment,then collecting Hamilton depression scale(HAMD)8 weeks after treatment.Treatment emergent symptom scale(TESS)and adverse reaction were collected on 2nd week, 4th week and 8th week.Results 80 patients with PSD show higher frequency in sentimental,fatigued,distending pain before treatment. The scores of acupuncture treatment group and the drug therapy treatment group were significantly reduced after treatment（P＜0.01）, suggesting that the score of the acupuncture treatment group decreased significantly,there were statistically significant.Comparative effectiveness of syndromes,the treatment group total effectiveness is superior to drug group(P＜0.05).After 8 weeks treatment,the HAMD scores of the treatment group is better than that of drug group,thus there were statistically significant（P＜0.05.Comparing the TESS result of 2nd week's and 4th week's,the acupuncture group of adverse reaction is lower than the control group(P＜0.05).The score of TESS of the two groups were compared after 8 weeks of treatment,there were statistically significant(P＞0.05).At the end of the course the adverse reaction of the acupuncture group is still lower than the control group.Conclusion Acupuncture in the treatment of PSD through liver and spleen,not only can change the patient's depressive symptoms,but also reduce adverse reaction,inexpensive,and the curative effect is superior to medicine Fluoxetine.It is worthy of clinical popularization and application.

acupuncture；liver and spleen differentiation；depression；cerebral apoplexy；stroke

10.3969/j.issn.1672-2779.2015.05.011

1672-2779（2015）-05-0025-03

：杨杰本文校对：许珈齐

2015-02-02）