肝移植受者应对方式与生活质量相关性研究

郭静，彭晓，牛玉坚，刘红霞，张文馨，毛莎，张文鹤（.武警总医院科训科，北京 0009；.北京中医药大学，北京 000；.武警总医院肝移植研究所，北京0009；.武警总医院门诊部，北京 0009）

肝移植术已成为治疗终末期肝病唯一有效的根本治疗手段。移植后原发病复发、药物不良反应和心理障碍等多种因素都会影响肝移植受者生活质量，所以使用生活质量评价肝移植效果更加全面、客观。应对是个体对环境或内在需求及冲击所做出的衡定性、认知性及行为性努力，是个体不断调整自己的认知态度和行为，消除或处理这种需求或改变的策略［1］。医学应对方式包括面对、回避和屈服三类应对策略［2］，一般将面对归为积极应对，回避和屈服认为是消极应对。患者面对重大健康事件时采取不同的应对方式对其生活质量有不同的影响。本文探讨了肝移植受者应对方式与其生活质量的相关性，报告如下。

1 资料和方法

1.1 研究对象：采用便利抽样方法调查武警总医院移植随访中心的肝移植受者。纳入标准：年龄18岁以上，初次肝移植，移植术后时间超过3个月，移植肝功能正常，语言沟通能力良好并具有一定的读写能力，愿意参加此次调查。排除标准：合并其他器官移植患者。

1.2 调查方法：方案经武警总医院医学伦理委员会审查通过，在肝移植受者知情同意后，对符合上述标准的肝移植受者发放问卷，由调查者采用统一的指导语言指导受者填写问卷。问卷当场填写、当场收回，并由调查者逐一核实，回收的问卷表由双人核对并录入Excel表。

1.3 测量工具：本研究的调查问卷包括一般情况调查表、医学应对问卷表 （medical coping modes questionnaire，MCMQ）和简明健康调查表 （medical outcomes Study 36-item short form health survey，SF-36）。

1.3.1 一般情况调查表：包括性别、年龄、文化程度、家庭收入、工作状态、器官来源、术后时间、目前使用的免疫抑制剂、术后并发症等。

1.3.2 MCMQ：MCMQ由Feifel等研制，沈晓红等修订为中文版本，共有20个条目，包含面对、回避和屈服3个分量表，其各自内部一致性系数分别为 0.69、0.60和 0.76［2］。各条目按照 1～ 4级计分，其中有8个条目需反向计分，分量表得分越高，表明个体越倾向于采用这种应对方式。本研究中各分量的克隆巴赫系数 （Cronbach系数） 分别为面对0.716、回避0.701、屈服0.702。一般应对方式的得分常采用Feifel调查的数据作为常模组［3］进行对比。调查对象由223例患慢性疾病的成年男性组成。

1.3.3 SF-36：该量表共有36个条目、8个维度，涵盖生理和心理两个方面。① 生理健康生活质量（physical component summary，PCS）：包括生理功能（PF）、生理职能（RP）、躯体疼痛（BP）和一般健康状况（GH）4个维度；② 精神健康生活质量（mental component summary，MCS）：包括精力（VT）、社会功能（SF）、情感职能（RE）和精神健康（MH）4个维度。某一方面得分越高，代表这一方面的生活质量越好。该量表已广泛应用于肝移植受者研究，在中国人群的测评中具有良好的信度和效度，除VT和SF维度，其余维度一致性信度系数为0.72～0.88［4］。本研究SF-36中PCS和MCS的Cronbach系数分别为0.742和0.815。SF-36得分通常与四川省常模［5］进行比较，四川省常模数据是由华西医科大学李宁秀等［5］采用SF-36对四川省城市和农村居民进行大范围调查得出的。在四川省农村随机抽取12个村, 在每一个村采用单纯随机抽样方法抽出40个家庭作为调查样本,被抽出的样本家庭中16岁及以上的成员均为调查对象，共调查1 629人。

1.4 统计方法：采用SPSS 21.0统计软件对资料进行分析。计数资料和等级资料采用频数、百分比进行描述，计量资料采用均数±标准差（±s）进行描述。由于数据不符合正态分布，两组间均数的比较采用两个独立样本的非参数检验，采用Spearman相关分析对肝移植受者生活质量与应对方式之间的关系进行分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 肝移植受者基本资料：本研究共发放150份问卷，回收150份，回收率为100%；剔除数据不完整问卷9份，最后获得有效问卷141份，有效问卷率94%。

141例肝移植受者中男性116例，女性25例；年龄25～74岁，平均（51.83±10.79）岁。肝移植术后时间3～141个月，平均（61.52±39.72）个月。原发病包括肝炎后肝硬化65例、原发性肝癌47例、肝豆状核变性8例、自身免疫性肝硬化8例、药物性肝硬化9例、肝小静脉闭塞症2例和特发性肝内胆管缺失症2例。

肝移植受者基本资料见表1。

表1 141例肝移植受者基本资料

2.2 肝移植受者MCMQ得分：本研究中肝移植受者MCMQ得分及与Feifel慢性病常模组比较情况见表2。结果显示，肝移植受者面对和屈服应对方式得分均显著低于Feifel常模组（P＝0.046和P＝0.001），回避方式得分显著高于Feifel常模组（P＝ 0.008）。

表2 肝移植受者应对方式得分与Feifel慢性病常模组比较

2.3 肝移植受者SF-36得分情况：本研究中肝移植受者SF-36中PCS得分为（50.96±6.80）分，MCS得分为（50.10±9.22）分。SF-36各维度得分与四川省常模组比较情况见表3。PCS中PF、BP、GH维度得分均低于四川省常模组（均P＜0.05），而RP维度得分与四川省常模组比较差异无统计学意义（P＝0.581）。MCS中VT、SF和RE维度得分与四川省常模组比较差异无统计学意义（均P＞0.05），而MH维度得分显著高于四川省常模组得分（P＜0.01）。

表3 肝移植生活质量状况与四川省常模比较结果

表4 14例肝移植受者生活质量与应对方式的相关性分析

2.4 肝移植受者应对方式与生活质量相关性：将肝移植受者应对方式与生活质量的8个维度进行相关性分析，结果显示，面对和回避应对方式与生活质量无相关性；屈服应对方式与生活质量中PF、RP、BP、VT、SF、RE、PCS呈负的弱相关（r＝ -0.310～ -0.453，P＜ 0.05或 P＜ 0.01），与GH、MH、MCS呈负的中等强度相关（r＝-0.506～-0.542，均P＜0.01）。见表4。

3 讨 论

3.1 肝移植受者的应对方式现状：本研究结果显示，肝移植受者应对方式的面对、回避和屈服3个维度得分分别为（19.38±3.98）、（15.01±3.17）和（8.01±2.67）分。与Feifel慢性病常模［3］比较，本研究中肝移植受者面对和屈服应对方式得分均显著低于常模，回避得分显著高于常模，说明肝移植受者较少采用面对和屈服的应对方式，而更倾向采取回避的应对方式，这与徐莹等［6］的研究结果相似。这可能与肝移植受者昂贵的医疗费用、不可预知的排斥反应、药物不良反应的影响、术后需要进行长期随访和治疗以及生活受限等因素有关，受者承受巨大的精神压力，对疾病康复充满着希望和失望的矛盾，所以受者易于采取回避的应对方式。而肝移植受者屈服的应对方式得分低于常模，说明肝移植受者较少采用屈服的应对方式，这可能与本研究中男性占大多数（80%）有关。因为男性相比女性更不习惯于倾诉，如果遇到的问题超出自我的处理能力，就会更倾向于回避而不是屈服。有研究认为，肝移植的应对方式是一个中介变量［7］，影响生活质量的同时还受到其他因素的影响，如个人特质、文化程度、民族情况、独居还是与亲友同住、术后参加工作情况及术后并发症等［8-9］，需要综合分析。

3.2 肝移植受者生活质量现状：本研究将肝移植受者生活质量的各维度得分与四川省常模［5］比较，生理方面的3个维度PF、BP和GH得分均低于常模，RP与常模无显著差异，说明肝移植受者的PCS显著低于正常人群，这与移植手术对身体的影响及药物不良反应有关。有研究显示，术后并发症已成为生活质量差的一个指标，特别是在PF维度［10］。而精神方面中VT、SF和RE维度得分与常模无显著性差异，MH维度得分则显著高于常模。相比生理方面，肝移植受者的精神方面得分水平更高，可能因为患者移植术后的生活状态明显好于术前。随着术后生活质量的提高，受者的心理压力降低，同时经历过移植体验之后，特别是移植术后时间较长的受者，看待事情更加乐观。

Rodrigue等［11］采用 SF-36对 265例肝移植术后受者进行生活质量调查，发现生活质量生理和心理两个方面得分均小于50分，且各维度得分为37.7～46.3分，而本研究中肝移植受者的两个方面的得分均高于50分，且各维度得分为60.27～85.18分，明显优于Rodrigue等的研究结果，说明中国肝移植受者生活质量的总体情况较好。

3.3 肝移植受者应对方式与生活质量相关性：Andrews等［12］研究发现，在强烈的应激状态下，如果没有稳定的社会支持和良好的应对方式，患者心理损害的危险性为普通人群的2倍以上，说明消极的应对方式会导致患者心理健康失衡，而积极的应对方式有利于患者更好地调适自己的行为和心态，降低不良刺激对其心理健康的影响，促进患者角色行为的适应。本研究显示，屈服的应对方式与生活质量生理和心理两个方面的各维度均呈负相关。而面对和回避应对方式与生活质量没有相关性。陈琪尔等［13］研究结果显示，肝移植受者的抑郁水平与面对维度呈负相关，与回避和屈服维度呈正相关。此观点说明回避和屈服的消极应对方式会提升肝移植受者的抑郁水平，从而负向影响肝移植受者的心理健康。在本研究中，屈服的应对方式与生活质量的各方面均呈负相关，而回避的应对方式与生活质量无相关性。回避的应对方式可以解释为转移注意力，能暂时缓解压力，在一定程度上可以理解为能减轻外界刺激直接对受者的伤害，是一种有效的应对方式［14-15］，这与金静等［16］的研究结果类似。

本研究中肝移植受者的生活质量较好，面对应对方式对生活质量的促进作用不明显。有报道称肝肾移植受者相比其他类型的移植受者更容易出现明显的移植术后心理困扰，消极情感状态会导致免疫功能失调，对健康产生不良影响；相反积极的情感状态会使受者的心态更好，而某些音乐疗法能帮助患者提高积极应对水平［17］。医务工作者应注意采取相应的措施促使肝移植受者采取积极的应对方式，从而提高其生活质量。