肝移植术后肝动脉-门静脉瘘的介入治疗：附2例病例报告

伊正甲，高海军，王浩，陈光（天津市第一中心医院放射科导管室，天津 300192）

肝动脉-门静脉瘘多继发于经皮经肝穿刺活检后，是肝移植术后一种很少见的血管并发症。经皮经肝穿刺活检是肝移植术后经常需要进行的检查手段之一［1］，它能够造成门静脉高压并引发一系列并发症。天津市第一中心医院收治了2例肝移植术后经皮经肝穿刺活检后引发的肝动脉-门静脉瘘患者，经影像学确诊，均采用经微导管弹簧圈栓塞瘘口治疗。现报道如下。

1 病例资料

1.1 患者1：男性，48岁，丙型肝炎后肝癌行肝移植术后3年，定期复查。2014年4月10日复查时，行超声引导下经皮经肝穿刺活检：从右侧第8肋间腋前线，用18G穿刺针取出1条移植肝组织，术后无明显不适，病理回报肝炎复发。2014年5月7日，行增强CT扫描检查回报：移植肝内肝动脉-门静脉分流形成，腹腔积液，脾大；2014年7月14日，患者体征：皮肤、巩膜无黄染，无肝掌与蜘蛛痣，脾于肋下可触及，移动性浊音阳性，双下肢无水肿。实验室及特殊检查：白细胞计数（WBC）7.19×109/L，血红蛋白（Hb）79 g/L，血小板计数（PLT）27×109/L，白蛋白（Alb）30.2 g/L，丙氨酸转氨酶（ALT）5.9 U/L，天冬氨酸转氨酶（AST）25.7 U/L，总胆红素（TBil）30.85 μmol/L，丙型肝炎病毒（HCV）RNA正常。7月15日超声报告显示（图1）：门静脉主干内径1.9 cm，收缩期流速16.7 cm/s；门静脉右支血流信号蓝色逆肝血流表现，收缩期流速-16.3 cm/s；肝动脉粗大：舒张期流速155 cm/s，收缩期流速51.5 cm/s，舒张期流速/收缩期流速比值3.12，脾脏厚度7.5 cm，肝周、脾周及下腹腔探及液性暗区，水深8.8 cm。超声提示：移植肝门静脉右支腔内逆向血流（动脉-静脉瘘不除外），脾大，腹腔积液。

2014年8月7日患者行介入栓塞治疗，使用Seldinger技术穿刺右股动脉成功后，于数字减影血管造影（DSA）下行肝动脉造影（图2）：肝动脉走行未见异常，动脉期可见门静脉提前显影，提示肝动脉-门静脉瘘形成。将微导管超选至肝动脉-门静脉瘘口处，采用直径3 mm的弹簧圈封堵瘘口两端，再使用明胶海绵条填补弹簧圈缝隙，达到双重栓塞的效果，封堵成功后再次行肝动脉造影可见肝右动脉分支显影良好，门静脉未见显影（图3）。8月11日实验室及特殊检查：WBC 1.72×109/L，Hb 86 g/L，PLT 24×109/L，Alb 30.2 g/L，ALT 5.9 U/L，AST 25.0 U/L，TBil 30.22 μmol/L，直接胆红素（DBil）13.28 μmol/L，间接胆红素（IBil）16.94 μmol/L。复查超声报告显示（图4）：门静脉主干内径1.2 cm，腔内血流方向恢复为正向入肝血流，血流速度略偏低，收缩期流速21.6 cm/s。肝动脉粗大：舒张期流速92 cm/s，收缩期流速22 cm/s，舒张期流速/收缩期流速比值4.18，脾脏厚度6.9 cm，右肝前探及液性暗区，范围5.3 cm×4.3 cm；腹腔内探及液性暗区，下腹腔积液深8.0 cm。超声提示移植肝门静脉血流恢复，余大血管及血流未见明显异常，腹腔积液。由超声可见，介入治疗后门静脉主干宽度明显减小，血流恢复正常，脾大有所缓解，腹腔积液减少。术后患者回病房后给予利尿剂治疗，腹腔积液明显减少后出院。

图1 患者1介入栓塞治疗前超声显示门静脉明显增宽，血流为逆肝血流

图2 患者1行介入栓塞治疗时DSA肝动脉造影：肝动脉走行未见异常，动脉期可见门静脉提前显影

图3 患者1介入栓塞治疗后，DSA肝动脉造影：肝动脉正常显影，未见门静脉显影

图4 患者1介入栓塞治疗后超声显示门静脉宽度明显减小，血流恢复为向肝血流

1.2 患者2：男性，60岁，乙型肝炎肝硬化，肝移植术后1年，术后定期复查。2014年4月24日复查超声提示肝移植术后，移植肝门静脉近吻合口区狭窄，附壁血栓形成。患者于当日行经皮经肝门静脉支架植入术，放置内支架及球囊扩张后造影显示门静脉主干狭窄明显改善，测压显示门静脉吻合口远端压力为14 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa），近端压力为14 mmHg。术后患者恢复良好出院。2014年5月29日复查，超声显示：肝门区探及圆形无回声结构，大小约为1.9 cm×2.0 cm，血流信号为湍流血流，频谱为动脉频谱检出。门静脉供体段内径1.6 cm，门静脉主干腔内可见强回声支架影，支架直径0.7 cm，支架内收缩期流速37 cm/s，肝动脉：舒张期流速72 cm/s，收缩期流速43 cm/s，舒张期流速/收缩期流速比值1.62，肝周阴性（-），盆腔（-），胸腔（-），脾脏切除。超声提示：肝移植术后，门静脉支架位置正常；移植肝大血管及血流未见明显异常；肝门区波动性包块（首先考虑假性动脉瘤）。实验室及特殊检查：WBC 7.56×109/L，Hb 119 g/L，PLT 315×109/L，Alb 41.1 g/L，ALT 11.4 U/L，AST 16.9 U/L，TBil 9.42 μmol/L，IBil 7.55 μmol/L。

2014年5月30日患者行介入栓塞治疗，术者使用Seldinger技术穿刺右股动脉成功后，于DSA下行肝动脉造影（图5～6）：肝动脉走行未见异常，动脉期可见门静脉显影，并且局部可见类圆形对比剂浓聚区与门静脉相连，静脉期仍可见显示，肝实质内未见异常染色，提示肝动脉-门静脉瘘形成，门静脉静脉瘤。将微导管超选至肝动脉-门静脉瘘口处，使用弹簧圈封堵瘘口两端，封堵成功后再次行肝动脉造影可见门静脉及类圆形对比剂浓聚区均未见显影（图7）。9月15日患者来院复查，实验室及特殊检查：WBC 7.52×109/L，Hb 132 g/L，PLT 334×109/L，Alb 45.1 g/L，ALT 31.1 U/L，AST 24.9 U/L，TBil 8.92 μmol/L，DBil 2.08 μmol/L。9 月16日复查超声显示：移植肝形态正常，实质回声尚均匀，肝门区未见异常声像。门静脉供体段内径1.6 cm，门静脉主干腔内可见强回声支架影，支架直径0.7 cm，支架内流速31.5 cm/s，支架远端流速23.9 cm/s，肝动脉：舒张期流速50.8 cm/s，收缩期流速29.8 cm/s，舒张期流速/收缩期流速比值1.7，肝周（-），盆腔（-），胸腔（-），脾脏切除。超声提示：肝移植术后，门静脉支架位置正常，支架内及远端血流速度一致；移植肝大血管及血流未见明显异常。由超声可见，介入治疗过后，肝门区波动性包块消失，血流恢复正常。

2 讨 论

自从1967年Preger［2］报道了第一例肝移植术后经皮经肝穿刺活检导致肝动脉-门静脉瘘后，就很少有此类病例报道。目前肝移植术后由于穿刺引发肝动脉-门静脉瘘的发生率还不确定，仅有一项动脉造影的前瞻性研究中表明，早期肝活检导致的肝动脉-门静脉瘘的发生率为5.4%～38.0%［3］，差异很大。这是由于很多无症状的肝动脉-门静脉瘘能够自发性愈合，仅仅在少数情况下，肝动脉-门静脉瘘才能引发症状并能得到诊断［4］。

图5 患者2介入栓塞治疗前DSA肝动脉造影：肝动脉走行未见异常，动脉期可见门静脉提前显影及肝右叶可见局部对比剂浓聚区

图6 患者2介入栓塞治疗前DSA肝动脉造影：肝右叶局部类圆形对比剂浓聚区，静脉期仍可见显示

图7 患者2经介入栓塞治疗后，肝动脉造影显示：门静脉及类圆形对比剂浓聚区均未见显影

肝动脉-门静脉瘘的病因分为先天性和后天性。先天性病因包括遗传性疾病、先天性动静脉畸形、先天性肝脏淀粉样变和血管瘤，较少见；后天性的肝动脉-门静脉瘘较常见，病因较多，创伤如枪击伤和其他贯通伤、肝破裂等，有肝动脉参与的疾病如肝硬化、肝细胞癌、肝腺癌、肝海绵状血管瘤等亦能引起肝动脉-门静脉瘘，另外医源性因素如经皮经肝穿刺诊疗引发的肝动脉-门静脉瘘。引起肝移植术后肝动脉-门静脉瘘最常见的原因是继发于经皮经肝穿刺诊疗［5-8］。

临床上肝动脉-门静脉瘘明显的症状主要是门静脉高压的表现，如脾大、食管-胃底静脉曲张、出血、腹腔积液等［9］。这些临床症状是否出现主要取决于瘘口的位置、分流量、阻力以及肝脏门静脉的血流量和压力。如果肝内胆道有创伤，并且创口与肝动脉-门静脉瘘相关联，也会引起胆道的出血［4，10］。

由于彩色多普勒超声肝动脉-门静脉瘘有特征性改变且超声检查方便、快捷、经济，故通常作为首选检查方法，其特征性表现为供血动脉由高阻低流速变为低阻高流速，并且有彩色的血流在肝动脉与门静脉之间沟通，门静脉血流反向［11］。

治疗的重点是消除肝动脉-门静脉瘘，并恢复正常的血液循环。大多数肝动脉-门静脉瘘没有任何临床症状，无需治疗也可以自发性愈合。如果出现明显临床症状需要治疗时，目前有两种治疗方法，分别是经导管栓塞肝动脉-门静脉瘘和外科手术治疗。现在国内外一致认为外科手术不适于肝移植术后肝动脉-门静脉瘘的治疗，这是因为瘘口通常位于肝内，手术发现困难；另外肝动脉主干结扎易导致移植肝脏胆道缺血引起胆道并发症。相反，使用经导管栓塞肝动脉-门静脉瘘治疗既能准确封堵瘘口，又可保留正常肝脏的动脉血供［4，12］。

为了达到靶向栓塞肝动脉-门静脉瘘的目的，导管口应该尽可能地接近瘘口，而肝动脉的分支末梢通常很细、很长并且非常扭曲，这时只能使用微导管将其超选至瘘口处，根据具体情况选用合适直径的弹簧圈（直径过大的弹簧圈不容易在细小的肝动脉分支末梢内成型，直径过小的弹簧圈在较大瘘口处容易被血流冲走，造成弹簧圈的异位栓塞），然后使用弹簧圈栓塞瘘口两端（栓塞瘘口两端的目的是为了防止远端肝动脉分支末梢侧支循环形成，产生新的肝动脉-门静脉瘘；好处是能够最大限度地保留正常肝动脉的血供和大量正常肝组织，这对于移植术后的肝脏至关重要），并使瘘口闭塞。也有文献报告，有时候仅使用弹簧圈想要稳固地栓塞高流量瘘口是很困难的，当瘘口血流速度过大的时候，弹簧圈就不足以稳定地栓塞住瘘口（如血流过大，会将弹簧圈冲走，造成异位栓塞）［13］，这时我们可以在DSA透视下通过微导管安装一个可脱式球囊，首先将微导管送至瘘口处，然后在透视下将球囊膨胀（如果感觉释放的位置不好，可以收缩球囊，寻找最佳释放位置后再次膨胀），分离球囊，栓塞瘘口。如果有一个较宽的瘘口，最好选用膨胀起来横截面直径比瘘口两端肝动脉直径要大的球囊，这样会降低球囊释放后移位的风险。由于球囊长时间放置于体内可能会产生自发性收缩，导致球囊移位，这时我们可以在第一个球囊的近端放置第二个可脱式球囊，或者在释放第一个球囊的同时，在球囊近端释放弹簧圈。术者如何选择栓塞的材料、选择一种或几种栓塞材料要根据术中肝动脉-门静脉瘘的具体情况来决定。

总之，对于肝移植术后出现的肝动脉-门静脉瘘，彩色多普勒超声对于其诊断有特征性改变。且一旦诊断明确，介入栓塞治疗是治疗该疾病的首选治疗手段。